skip to Main Content

Esenzione Ticket

Le modalità di esenzione dai ticket sono oramai disciplinate dalle singole regioni. Ricordiamo che le esenzioni sono per età, reddito, farmaci correlati a particolari patologie o per invalidità. In quest’ultimo caso, solitamente, le esenzioni si applicano a partire dal 66% di invalidità.

Si suggerisce di contattare il proprio Distretto sociosanitario o la propria Azienda Usl, o il proprio medico di famiglia, per le informazioni più aggiornate e valide localmente.

Persone con SLA: come ottenere il certificato di esenzione

Alcune Leggi tutelano in maniera diretta la persona affetta da Sclerosi Laterale Amiotrofica e consentono di ottenere immediatamente una serie di benefici economici e di assistenza sanitaria.

Vi invitiamo pertanto a prendere visione di queste leggi e di non esitare e consultare la nostra Segreteria per approfondire alcuni argomenti o avere maggiori informazioni circa le procedure per ottenere i servizi indicati. Le norme sono:

Provvedimento 7 maggio 1998

Provvedimento – Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano – 7 maggio 1998.
“Linee-guida del Ministro della sanità per le attività di riabilitazione”
(Pubblicato il Gazzetta Ufficiale 30 maggio 1998, n. 124)

LA CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO
LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO

Visto l’art. 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modifiche ed integrazioni, che prevede che, su richiesta delle regioni o direttamente, il Ministero della sanità elabori apposite linee-guida, in funzione dell’applicazione coordinata del Piano sanitario nazionale e della normativa di settore, salva l’autonoma determinazione regionale in ordine al loro recepimento;

Visto lo schema di linee-guida in oggetto, trasmesso dal Ministero della sanità il 18 marzo 1998;

Considerato che in sede tecnica Stato-regioni, il 22 aprile 1998, i rappresentanti regionali hanno espresso una valutazione globalmente positiva sulle “Linee-guida” in questione, presentando tuttavia un documento di osservazioni e proposte di emendamenti che, esaminate in quella sede, sono state accolte dal rappresentante del Ministero della sanità;

Visto lo schema di linee-guida, trasmesso nuovamente il 28 aprile 1998 dal Ministero della sanità, nel testo modificato a seguito di quanto concordato in sede tecnica, con nota del Ministro della sanità nella quale richiede di sottoporre lo schema medesimo all’esame di questa Conferenza quale accordo tra Governo, regioni e province autonome, in considerazione della necessità di coordinare l’esercizio delle rispettive competenze e in ossequio al principio di leale collaborazione che informa i rapporti tra Governo e regioni, collocandosi le linee-guida nel quadro dell’applicazione, coordinata del Piano sanitario nazionale;

Visti gli articoli 2, comma 1, lettera b), e 4 del decreto legislativo 28 agosto 1998, n. 281, che prevedono che questa Conferenza possa promuovere e sancire accordi tra Governo, regioni e province autonome;

Acquisito l’assenso del Governo e dei presidenti delle regioni e delle province autonome di Trento e Bolzano;

Sancisce

il seguente accordo tra il Governo, le regioni e le province autonome, nei termini di seguito indicati: Governo, regioni e province autonome:

concordano sulla necessità di porsi l’obiettivo di attivare una rete dei servizi di riabilitazione e di interventi di assistenza riabilitativa attivabili all’interno dei livelli uniformi di assistenza previsti dal Piano sanitario nazionale, adottando quale riferimento un modello di percorso integrato socio-sanitario;

convengono che per il conseguimento del predetto obiettivo il Ministro della sanità fornisca gli indirizzi e i criteri generali contenuti nel documento di linee-guida per le attività di riabilitazione, che, allegato al presente atto, ne costituisce parte integrante, ferma restando l’autonomia delle regioni e delle province autonome nell’adottare le soluzioni organizzativi più idonee in relazione alle esigenze della propria programmazione.

Roma, 7 maggio 1998

Il Presidente: BASSANINI
Il segretario: CARPANI

LINEE GUIDA PER LE ATTIVITA’ DI RIABILITAZIONE
PREMESSA

Obiettivo delle presenti linee guida è fornire indirizzi per la organizzazione della rete dei servizi. di riabilitazione e criteri generali per gli interventi di assistenza riabilitativa attivabili all’interno dei livelli uniformi di assistenza previsti dal Piano Sanitario Nazionale (PSN), adottando quale riferimento un modello di percorso integrato socio-sanitario, ferma restando l’autonomia delle Regioni e delle Province autonome nell’adottare le soluzioni organizzative più idonee in relazione alle esigenze della propria programmazione.
Tale percorso integrato socio-sanitario implica una intima connessione dei programmi di intervento sanitario, finalizzati a sviluppare tutte le risorse potenziali dell’individuo, con gli 1’interventi sociali orientati a sviluppare e rendere disponibili le risorse e le potenzialità ambientali, amplifica e rinforza l’intervento riabilitativo, consentendo l’inserimento o il reinserimento del disabile nei diversi cicli della vita sociale e il miglioramento della sua il qualità della vita e della sopravvivenza.
In tale contesto vanno collocate anche le risposte per la “tutela a vita” di soggetti completamente non autosufficienti o a responsività minimale. Tali tipologie di disabilità ed handicap pongono problematiche nuove e sono in progressivo aumento come emerge dai più recenti dati epidemiologici relativi alle gravi disabilità quali quelle derivanti dagli esiti di gravi danni cerebrali come i traumi cranioencefalici, gli stati di coma, le malformazioni vascolari, le lesioni midollari cervicali complete, la cardiopatia ischemica, lo scompenso cardiaco, l’insufficienza respiratoria, ecc.

L’intervento riabilitativo viene finalizzato verso quattro obiettivi:

  • il recupero di una competenza funzionale che, per ragioni patologiche, è andata perduta;
  • l’evocazione di una competenza che non è comparsa nel corso dello sviluppo;
  • la necessità di porre una barriera alla regressione funzionale cercando di modificare la storia naturale delle malattie croniche;
  • degenerative riducendone i fattori di rischio e dominandone la progressione;
  • la possibilità di reperire formule facilitanti alternative.

L’intervento riabilitativo ha inizio al momento stesso in cui il danno si instaura. Il termine è definito da un accurato bilancio tra la stabilizzazione degli esiti e la presenza di potenzialità di recupero.
Il primo stadio della riabilitazione in senso cronologico ha luogo al momento stesso in cui si verifica la menomazione e, pertanto, o in fase acuta di malattia o all’accertamento di una patologia congenita o cronica.
Il secondo stadio della riabilitazione prende avvio in funzione delle disabilità che residuano non appena superata la fase acuta di malattia; concerne la fase post-acuta e riguarda sia le strutture ospedaliere che quelle extraospedaliere di riabilitazione, indipendentemente dal loro stato giuridico (pubblico o privato).
Il terzo stadio richiede interventi sanitari meno sistematici (in quanto afferenti ad una condizione di handicap stabilizzato) e pertanto praticabili anche in termini di trattamento ambulatoriale, finalizzati al mantenimento delle autonomie funzionari conseguite dal soggetto ed alla prevenzione delle possibili ulteriori involuzioni.
I suddetti criteri valgono, in linea generale per ogni età e per ogni patologia invalidante o potenzialmente tale. L’età evolutiva e l’età senile nonché la patologia di ordine psichico richiedono considerazioni specifiche.
Nella elaborazione delle presenti linee-guida si conviene di attenersi alle raccomandazioni dell’OMS, fatte proprie dal Consiglio d’Europa, di considerare insufficienti in riabilitazione i riferimenti all’ICD (International Classification of Diseases) e quindi di integrarli con la classificazione delle conseguenze. delle malattie, così come contenute nella ICIDH .(Inteenational Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps) dell’OMS, nella versione corrente.
Infatti, sempre più frequentemente, un evento morboso, una malattia o un trauma non si esauriscono nel ciclo danno-terapia-guarigione o morte, ma portano ad una menomazione o ad una disabilità che rischia di trasformarsi in svantaggio esistenziale permanente o handicap. Queste conseguenze rappresentano il campo proprio di intervento della riabilitazione (vedi allegato 1).
Le presenti linee guida pur non affrontando in termini specifici il settore della riabilitazione psichiatrica, costituiscono, tuttavia, un utile punto di riferimento per lo sviluppo di un approccio riabilitativo nel campo della salute mentale, rinviandone la trattazione ad un apposito e successivo documento.

l. STRATEGIA DELL’INTERVENTO RIABILITATIVO

La riabilitazione è un processo di soluzione dei problemi e di educazione nel corso del quale si porta una persona a raggiungere il miglior livello di vita possibile sul piano fisico, funzionale, sociale ed emozionale, con la minor restrizione possibile delle sue scelte operative.
Il processo riabilitativo coinvolge anche la famiglia del soggetto e quanti sono a lui vicini. Di conseguenza, il processo riabilitativo riguarda, oltre che aspetti strettamente clinici anche aspetti psicologici e sociali. Per raggiungere un buon livello di efficacia qualsiasi progetto di riabilitazione, per qualsiasi individuo, deve quindi essere mirato su obiettivi plurimi, programmati in maniera ordinata, perché l’autonomia raggiungibile nei diversi ambiti possa tradursi in autonomia della persona nel suo complesso e comunque in una migliore qualità, della vita della persona.
La riabilitazione, in particolare in caso di episodio acuto, ha inizio dal momento dell’intervento terapeutico in fase acuta. Questo deve essere, da subito, impostato anche attraverso un bilancio attento dei possibili esiti della malattia in corso, assumendo, nell’iter terapeutico della fase acuta, i provvedimenti che, possono limitarli e prevedendo le condizioni che possono facilitare il successivo ed immediato passaggio alla fase più propriamente riabilitativa.
Sul piano operativo è utile distinguere fra interventi riabilitativi prevalentemente di tipo sanitario ed interventi riabilitativi prevalentemente di tipo sociale, facenti capo a specifiche 
reti integrate di servizi e di presidi riabilitativi, a loro volta necessariamente intimamente connesse, come anche definite nella raccomandazione R (92) 6 del Comitato dei Ministri dei Consiglio di Europa.
L’offerta di servizi integrati, sociali e sanitari può essere organizzata attraverso il ricorso a strutture diurne o residenziali e/o in forma domiciliare, allo scopo di garantire assistenza qualificata.
La legge quadro per l’assistenza, l’integrazione sociale e i diritti della persone handicappate (L. 104/92) definisce in modo chiaro ed articolato gli interventi a sostegno dell’inserimento e dell’integrazione sociale (attività di riabilitazione sociale), e all’art. 7 demanda al Servizio Sanitario Nazionale (SSN) l’erogazione delle prestazioni di “cura e riabilitazione” (attività sanitarie di riabilitazione). Tale compito è stato recepito fin dal Piano sanitario nazionale 1994-96 (DPR 1/3/94) che ha inserito le attività di riabilitazione fra le priorità nella ridefinizione della rete dei servizi sanitari realizzata in base alle modificazioni del quadro epidemiologico ed alle aspettative di qualità della vita dei soggetti affetti da disabilità di lunga durata o da handicap permanenti.
Si definiscono quali 
“attività sanitarie di riabilitazione” gli interventi valutativi, diagnostici terapeutici e le altre procedure finalizzate a portare il soggetto affetto da menomazioni a contenere o minimizzare la sua disabilità, ed il soggetto disabile a muoversi, camminare, parlare, vestirsi, mangiare, comunicare e relazionarsi efficacemente nel proprio ambiente familiare lavorativo, scolastico e sociale.
Si definiscono 
“attività di riabilitazione sociale” le azioni e gli interventi finalizzati a garantire al disabile la massima partecipazione possibile alla vita sociale con la minor restrizione possibile delle sue scelte operative indipendentemente dalla gravità delle menomazioni e delle disabilità irreversibili al fine di contenere la condizione di handicap.
Le attività sanitarie di riabilitazione, ad eccezione di quelle di semplice terapia fisica strumentale per disabilità minimali, segmentarie e/o transitorie, richiedono obbligatoriamente la presa in carico clinica globale della persona mediante la predisposizione di un 
progetto riabilitativo individuale e la sua realizzazione mediante uno o più programmi riabilitativi.

1.1. PROGETTO RIABILITATIVO

Si definisce progetto riabilitativo individuale l’insieme di proposizioni, elaborate dall’équipe riabilitativa, coordinata dal medico responsabile. Il progetto riabilitativo individuale:

  • indica il medico specialista responsabile del progetto stesso;
  • tiene conto in maniera globale dei bisogni, delle preferenze del paziente (e/o dei suoi familiari, quando è necessario), delle sue menomazioni, disabilità e, soprattutto, delle abilità residue e recuperabili, oltre che dei fattori ambientali, contestuali e personali;
  • definisce gli esiti desiderati, le aspettative e le priorità de1 paziente, dei suoi familiari, quando è necessario, e dell’équipe curante;
  • deve dimostrare la consapevolezza e comprensione, da parte dell’intera équipe riabilitativa, dell’insieme delle problematiche dei paziente, compresi gli aspetti che non sono oggetto di interventi specifici, e di regola può non. prevedere una quantificazione degli aspetti di cui sopra, ma ne dà una descrizione, in, termini qualitativi e generali;
  • definisce il ruolo dell’équipe riabilitativa, composta da personale adeguatamente formato, rispetto alle azioni da intraprendere per il raggiungimento degli esiti desiderati;
  • definisce, nelle linee generali, gli obiettivi a breve, medio e lungo termine, i tempi previsti, le azioni e le condizioni necessarie al raggiungimento degli esiti desiderati;
  • è comunicato in modo comprensibile ed appropriato al paziente. e ai suoi familiari;
  • è comunicato a tutti gli operatori coinvolti nel progetto stesso;
  • costituisce il riferimento per ogni intervento svolto dall’équipe riabilitativa.

Il medico coordinatore dell’équipe riabilitativa, d’intesa con la stessa équipe, provvede a garantire un flusso costante di informazioni da e con il medico di famiglia, e con tutte le strutture coinvolte nel percorso riabilitativo.
Il progetto riabilitativo individuale deve essere modificato, adattato e nuovamente comunicato al paziente ed agli operatori qualora si verifichi un cambiamento sostanziale degli elementi in base a cui è stato elaborato (bisogni, preferenze, menomazioni, abilità-disabilità residue, limiti ambientali e di risorse, aspettative, priorità) anche in relazione ai tempi, alle azioni o alle condizioni precedentemente definiti. Va, peraltro, rilevato che la stessa programmazione della disponibilità e dell’organizzazione degli spazi, del lavoro e delle modalità operative di tutta la struttura per garantire una idonea funzione di supporto, finalizzata alla protezione ed alla stimolazione delle capacità funzionali e relazionali di tutti i soggetti assistiti, deve essere concepita in una logica progettuale, configurando così un vero e proprio 
“progetto riabilitativo di struttura”.

1.2 PROGRAMMA RIABILITATIVO

All’interno del progetto riabilitativo, il “programma riabilitativo” definisce le aree di intervento specifiche, gli obiettivi a breve termine, i tempi e le modalità di erogazione degli interventi, gli operatori coinvolti, la verifica degli interventi.

In particolare:

  • definisce le modalità della presa in carico da parte di una specifica struttura dell’area riabilitativa;
  • definisce gli interventi specifici durante il periodo di presa in carico;
  • individua ed include gli obiettivi immediati (da raggiungere nello spazio di pochi giorni) e/o gli obiettivi a breve termine (da raggiungere nell’ambito di poche settimane) e li aggiorna nel tempo;
  • definisce modalità e tempi di erogazione delle singole prestazioni previste negli stessi interventi;
  • definisce le misure di esito appropriate per la valutazione degli interventi, l’esito atteso in base a tali misure ed il tempo di verifica del raggiungimento di un dato esito;
  • individua i singoli operatori coinvolti negli interventi e ne definisce il relativo impegno, nel rispetto delle relative responsabilità professionali;
  • viene puntualmente verificato ed aggiornato periodicamente durante il periodo di presa in carico;
  • costituisce un elemento di verifica del progetto riabilitativo.

2. INTERVENTI DI RIABILITAZIONE ED ARTICOLAZIONE DEI PRESIDI EROGANTI
2.1. Fasi dell’intervento riabilitativo

Le fasi dell’intervento riabilitativo possono essere così descritte:

  • fase della prevenzione del danno secondario e delle conseguenti menomazioni. In ogni patologia, con maggiore o minore rischio si può sviluppare una condizione di disabilità e quindi l’intervento riabilitativo deve essere inserito (con modalità ed impegno diverso a seconda delle diverse situazioni) già nella fase acuta all’interno del protocollo terapeutico.
  • fase della riabilitazione intensiva. E’ caratterizzata da interventi valutativi e terapeutici intensivi ed è abitualmente collocata nella cosiddetta fase dell’immediata post-acuzie della malattia, quando l’intervento riabilitativo può positivamente influenzare i processi biologici che. sottendono il recupero, contenendo e riducendo l’entità della menomazione e quando la disabilità è maggiormente modificabile; tale fase può essere necessaria anche in situazioni di riacutizzazione e recidive dell’evento patologico;
  • fase di completamento dei processo di recupero e del progetto di riabilitazione (riabilitazione estensiva o intermedia). Si caratterizza con modalità diverse in rapporto alla natura e tipologia della menomazione e della disabilità ed è comunque tale da non richiedere interventi intensivi;
  • fase di mantenimento e/o di prevenzione della progressione della disabilità: si caratterizza e con diverse tipologie di interventi riabilitativi sanitari abitualmente integrati con l’attività di riabilitazione sociale.

2.2 Tipologia degli interventi di riabilitazione

In relazione all’intensità e complessità delle attività sanitarie di riabilitazione e alla quantità e qualità di risorse assorbite le stesse si distinguono in:
a) 
attività di riabilitazione estensiva o intermedia: caratterizzate da un moderato impegno terapeutico a fronte di un forte intervento di supporto assistenziale verso i soggetti in trattamento. L’impegno clinico e terapeutico è comunque tale da richiedere una presa in carico specificatamente riabilitativa e complessivamente le attività terapeutiche sono valutabili tra una e tre ore giornaliere.
Gli interventi di riabilitazione estensiva o intermedia sono rivolti al trattamento di:
l. disabilità transitorie e/o minimali che richiedono un semplice e breve programma terapeutico-riabilitativo attuabile attraverso il ricorso alle prestazioni previste dal D.M. 22 luglio 1996 “Prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale erogabili nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale e relative tariffe” e successive modifiche ed integrazioni;
2. disabilità importanti con possibili esiti permanenti, spesso multiple, che richiedono una in carico in presa nel lungo termine richiedenti un “progetto riabilitativo”.

Il progetto riabilitativo ed i suoi programmi attuativi definiscono i tempi, di completamento dei cicli riabilitativi, di norma contenuti entro 240 giorni, fatta eccezione per:

  • i pazienti affetti da gravi patologie a carattere involutivo (Sclerosi multipla, Distrofia muscolare, Sclerosi laterale amiotrofica, malattia di Alzheimer, alcune patologie congenite su base genetica), con gravi danni cerebrali o disturbi psichici, i pluriminorati anche sensoriali, per i quali il progetto riabilitativo può estendersi anche oltre senza limitazioni;
  • i pazienti “stabilizzati” nella loro condizione di non perfetto recupero funzionale per i quali possono essere previsti cicli riabilitativi anche su base annua.

b) attività di riabilitazione intensiva: dirette al recupero di disabilità importanti, modificabili che richiedono un elevato impegno diagnostico medico specialistico ad indirizzo riabilitativo e terapeutico in termini di complessità e/o di durata dell’intervento (orientativamente riferibile ad almeno tre ore giornaliere di terapia specifica, intese come quelle erogate direttamente dal personale tecnico sanitario della riabilitazione quale, ad esempio, il fisioterapista, il logopedista, il terapista occupazionale, l’educatore professionale e l’infermiere in quegli atti finalizzatiti al miglioramento delle ADL – Attività della vita quotidiana -). Il progetto riabilitativo ed i suoi programmi attuativi definiscono i tempi di, completamente dei cicli riabilitativi, di norma contenuti entro i 120 giorni.
Gli interventi di riabilitazione intensiva sono rivolti al trattamento:

  • di patologie complesse che richiedono la permanenza in ambiente riabilitativo dedicato specialistico e per l’interazione con altre discipline specialistiche;
  • delle menomazioni più gravi e delle disabilità più complesse, nonché di quelle connesse con forme di patologia rara per il cui trattamento si richiede l’acquisizione di una adeguata esperienza o l’utilizzo di attrezzatura particolarmente complesse, di avanzata tecnologia e l’integrazione con altre branche altamente specialistiche.

2.3. Livelli organizzativi

In generale le attività di riabilitazione sono erogate mediante una rete di servizi ospedalieri ed extraospedalieri appositamente dimensionati. Possono essere erogate in regime:

  • di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo e/o diurno;
  • residenziale a ciclo continuativo e/o diurno;
  • ambulatoriale, extramurale e domiciliare.

2.3.1. Alle prestazioni riabilitative erogate dalla rete dei servizi riabilitativi ospedalieri ed extraospedalieri si accede con le modalità previste per tutte le prestazioni sanitarie dalle disposizioni regionali attuative dell’art. 8, comma 5 del Decreto legislativo 502/92 e successive modificazioni ed integrazioni. I presidi extraospedalieri provvedono ad eseguire le visite specialistiche finalizzate alla presa in carico del paziente e sono tenuti a garantire tutte le procedure necessarie a definire il profilo funzionale del soggetto ai fini della predisposizione del piano individualizzato d’intervento, comprensivo del progetto riabilitativo individuale, in stretta relazione con la diagnosi clinica e funzionale dello stesso, nonché ad erogare prestazioni finalizzate al massimo recupero delle disabilità rilevate e a verificarne i relativi esiti. Ove le prestazioni, a ciclo continuativo o diurno, siano rivolte a soggetti. in età evolutiva e/o giovane adulta devono essere integrate da adeguati interventi pedagogico-didattici e di formazione o riqualificazione professionale. Tali interventi sono finanziariamente a carico degli Enti preposti all’istruzione scolastica ed alla formazione professionale. I presidi di riabilitazione extraospedalieri sono tenuti, per ogni modalità di trattamento, alla compilazione e conservazione della cartella clinica su cui risultino: la generalità dell’assistito, la diagnosi clinica, le disabilità rilevate (con riferimento alla IC integrata dalla ICIDH) il progetto riabilitativo individuale, la tipologia e la frequenza degli interventi riabilitativi e specialistici praticati nel corso del trattamento, ivi comprese le valutazioni psicologiche, pedagogiche e sociali, le informazioni di carattere anamnestico e/o clinico ritenuti rilevanti ai fini di una corretta impostazione del trattamento riabilitativo nonché le valutazioni finali relative agli esiti.

2.3.2. Gli interventi di riabilitazione estensiva o intermedia sono erogati presso le seguenti strutture pubbliche e private ad hoc accreditate:

  1. le strutture ospedaliere di lungodegenza;
  2. i presidi ambulatoriali di recupero e rieducazione funzionale territoriali e ospedalieri;
  3. i presidi di riabilitazione extraospedaliera a ciclo diurno e/o continuativo;
  4. i centri ambulatoriali di riabilitazione;
  5. le Residenze Sanitarie Assistenziali;
  6. le strutture residenziali o semiresidenziali di natura socio-assistenziale ed i centri socio-riabilitativi, ex art. 8 della legge 104 del 5 febbraio 1992, nonché il domicilio dell’utente.

Per quanto riguarda le aree operative di cui sopra, per garantire la continuità terapeutica può essere presente nella medesima struttura più di una tipologia. Di seguito vengono così descritte:

  1. Le strutture ospedaliere di lungodegenza, in generale, assistono in regime di ricovero pazienti, provenienti abitualmente dalle diverse aree assistenziali mediche e chirurgiche, non autosufficienti affetti da patologie ad equilibrio instabile e disabilità croniche non stabilizzate o in fase terminale, abbisognevoli di trattamenti sanitari rilevanti, anche orientati al recupero, e di sorveglianza medica continuativa nelle 24 ore, nonché di nursing infermieristico non erogabile in forme alternative. La fase di assistenza post-acuzie è resa in Unità o aree di degenza specificatamente organizzate per garantire la continuità terapeutica con l’équipe che li ha avuti in carico nella fase acuta dell’episodio di malattia. Esse sono funzionalmente organizzate per garantire il “progetto riabilitativo di struttura”.
    Le strutture ospedaliere di lungodegenza assistono altresì, in regime di ricovero, soggetti disabili non autosufficienti, a lento recupero, non in grado di partecipare ad un programma di riabilitazione intensiva od affetti da grave disabilità richiedenti un alto supporto assistenziale ed infermieristico ed una tutela medica continuativa nelle 24 ore, per i quali è da prevedersi un progetto riabilitativo individuale.
  2. I presidi ambulatoriali di recupero e rieducazione funzionale possono essere ospedalieri o territoriali. Essi svolgono attività, specialistiche ambulatoriali (di cui al D.M. 22.7.96 e successive modifiche e integrazioni) nei confronti dei soggetti esterni, anche al domicilio. I servizi collocati all’interno dell’ospedale assistono, altresì, individui di tutte le età ricoverati nelle diverse Unità Operative degli ospedali per acuti, nel recupero funzionale, di menomazioni e disabilità. Nei confronti dei pazienti in carico alle diverse Unità Operative per acuti svolgono attività di prevenzione dei danni secondari nelle patologie disabilitanti o a rischio di sviluppo di disabilità.
  3. I presidi di riabilitazione extraospedaliera a ciclo diurno e/o continuativo dei soggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche e sensoriali erogano prestazioni a ciclo diurno e/o continuativo per il recupero funzionale e sociale di soggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche, sensoriali o miste dipendenti da qualunque causa. Intervengono nella fase immediatamente post-acuta (anche dopo la dimissione ospedaliera) attraverso l’offerta di tutela sanitaria finalizzata al recupero degli esiti derivanti da episodi acuti o di funzioni lese o menomate attraverso prestazioni residenziali a ciclo diurno o continuativo.
  4. I centri ambulatoriali di riabilitazione svolgono attività di recupero e rieducazione funzionale con un trattamento globale della condizione di menomazione e/o disabilità che richiede un contestuale apporto multidisciplinare medico psicologico e pedagogico per l’età evolutiva. Le prestazioni erogate da tali centri si differenziano dalle attività ambulatoriali specialistiche, di cui al D.M. 22 luglio 1996 e successive modifiche ed integrazioni, per la presa in carico multidisciplinare del soggetto disabile tramite il progetto riabilitativo individuale.
  5. Le Residenze Sanitarie Assistenziali sono presidi che offrono a soggetti. non autosufficienti, anziani e non, con esiti stabilizzati di patologie, fisiche, psichiche, sensoriali o miste, non assistibili a domicilio, un medio livello di assistenza medica, infermieristica e riabilitativa, accompagnata da un. livello “alto” di tutela assistenziale ed alberghiera generica sulla base dei modelli assistenziali adottati dalle Regioni e Province autonome. Le attività di riabilitazione estensiva rivolte agli ospiti di tali strutture riguardano in particolare:
    – soggetti disabili fisici, psichici, sensoriali, o a lento recupero, non assistibili a domicilio, richiedenti un progetto riabilitativo individuale caratterizzato da trattamenti sanitari riabilitativi estensivi;
    – soggetti non autosufficienti affetti da grave disabilità richiedenti un alto livello di supporto assistenziale ed infermieristico a fronte di un intervento riabilitativo a bassa complessità ed intensità.. e senza copertura medica continuativa nelle 24 ore, non assistibili a domicilio o in forme alternative alla degenza piena.
    In relazione alla tipologia dei soggetti assistiti la durata del trattamento può essere anche “permanente”.
  6. Le strutture residenziali o semiresidenziali di natura socio-assistenzìale ed i centri socio-riabilitativi nonché il domicilio dell’utente. L’offerta di servizi integrati sociali e sanitari può essere organizzata in forma domiciliare e/o attraverso il ricorso a strutture diurne o residenziali allo scopo di garantire assistenza qualificata che soddisfi sia i bisogni primari che quelli psichici ed affettivi; di potenziare o mantenere il livello di autonomia acquisito per la miglior conservazione possibile del benessere psico-fisico; di perseguire l’integrazione sociale degli utenti favorendo costanti collegamenti con l’ambiente esterno.

Nell’ambito degli interventi di riabilitazione estensiva o intermedia vanno garantite, inoltre, le seguenti funzioni:

  • partecipazione ai programmi di prevenzione primaria delle malattie a rischio disabilitante e di educazione alla salute della popolazione;
  • partecipazione ai processi di diagnosi e cura delle malattie a rischio disabilitante per contenere l’insorgenza dei danni secondari e terziari, a volte prevalenti nel determinare la misura della disabilità residua;
  • prescrizione, collaudo degli ausili, delle protesi e delle ortesi forniti nell’ambito dei nomenclatore tariffario e verifica della efficacia e dell’efficienza del servizio di fornitura;
  • offerta di assistenza tecnica ai servizi deputati alla qualificazione ed alla riqualificazione professionale ed al servizio sociale per reinserimento sociale e professionale del disabile e le problematiche correlate (barriere architettoniche, attestazioni di idoneità relativa, e quant’altro previsto dalla L. 104/92).

I presidi deputati all’erogazione degli interventi di riabilitazione estensiva o intermedia costituiscono l’interfaccia propria e privilegiata tra gli interventi sanitarie le attività di riabilitazione sociale quale condizione indispensabile per l’ottimizzazione degli interventi ed il raggiungimento dei risultati, specie nelle disabilità più gravi secondarie a danni neurologici.

2.3.3. Gli interventi di riabilitazione intensiva sono erogati presso:

1) presidi ospedalieri -plurispecialistici e monospecialistici – ove siano giàpresenti funzioni di ricovero e cura ad alta intensità diagnostica ed assistenziale, o nei quali sia costituita una specifica unità operativa in grado di garantire la presa in carico multicomprensiva di individui di tutte le età nel recupero funzionale di menomazioni e disabilità recuperabili il cui trattamento è indifferibile. Tali soggetti richiedono una tutela medica specialistica riabilitativa ed interventi di nursing ad elevata specificità articolati nell’arco delle intere 24 ore o nelle ore diurne, non erogabili in forma extra ospedaliera, nonché interventi valutativi e terapeutici intensivi (almeno tre ore di trattamento riabilitativo specifico giornaliero).
Le attività di riabilitazione ospedaliera sono prevalentemente effettuate nelle unità operative di: Recupero e Riabilitazione funzionale e di alta specialità in particolare neuroriabilitativa (vedi cap. 2.3.4). In particolare, tali presidi svolgono attività in regime di ricovero ordinario o in regime di Day Hospital.

L’episodio di ricovero ordinario in riabilitazione intensiva è appropriato se:

a) il paziente è giudicato suscettibile di significativi miglioramenti funzionali durante il ricovero, cioè si attende il risultato di far tornare il paziente nella comunità (con o senza supporto) o di farlo progredire ad un altro livello di cure riabilitative (ambulatoriale, domiciliare ecc.).

b) Le condizioni dei paziente richiedono un ricovero con disponibilità continuativa nell’arco delle 24 ore di prestazioni diagnostico-terapeutiche-riabilitative ad elevata intensità (da parte di personale medico e paramedico) ed un trattamento riabilitativo indifferibile e non erogabile efficientemente in regimi alternativi. La necessità di tutela medica continuativa è legata ad un alto rischio di potenziale instabilità clinica, e prevede un contatto diretto regolare individuale tra paziente e specialista. La necessità di assistenza infermieristica è legata al bisogno (o al rischio di dover disporre) di un nursing riabilitativo multiplo o complesso.

c) Le condizioni cliniche del paziente sono tali da permettere un trattamento riabilitativo da somministrarsi con l’approccio multidisciplinare più adeguato.

L’episodio di ricovero in Day Hospital in riabilitazione intensiva è appropriato se il paziente:
a) è suscettibile di significativi miglioramenti funzionari e della qualità di vita in un ragionevole lasso di tempo;
b) ha indicazione per un intervento riabilitativo di elevata intensità o comunque prolungato nell’ambito della stessa giornata, da somministrarsi con l’approccio multiprofessionale più adeguato spesso anche plurispecialistico;
c) presenta condizioni cliniche generali che gli permettono di tollerare sia tale intervento che i trasferimenti quotidiani da e per il proprio domicilio;
d) è clinicamente stabile in misura tale da non aver bisogno di assistenza sanitaria continuativa per 24 ore al giorno.

Nell’ambito della programmazione regionale saranno inoltre previste Unità di Riabilitazione intensiva ad orientamento specialistico, che per la loro peculiarità necessitano di una specifica organizzazione. In particolare saranno previste nell’ambito della riabilitazione intensiva ospedaliera unità operative dedicate per:

– la riabilitazione cardiologica che ha il compito di mettere in atto tutti gli interventi richiesti per garantire le migliori condizioni fisiche, psicologiche e sociali in modo che i pazienti con cardiovasculopatia cronica o postacuta possano conservare o riprendere il proprio posto nella società;

– la riabilitazione respiratoria che ha il compito di mettere in atto tutti gli interventi diretti a persone con malattie polmonari ed alle loro famiglie, di solito da parte di un team interdisciplinare di specialisti, con lo scopo di far loro raggiungere e mantenere il massimo livello di indipendenza e di attività nella comunità.

La riabilitazione cardiologica e respiratoria, superata la fase acuta della malattia, può essere svolta anche in sede extraospedaliera in regime di degenza a ciclo continuativo, a ciclo diurno o ambulatoriale.

2) presidi di riabilitazione extraospedalieri a ciclo diurno e/o continuativo, in possesso dei requisiti di cui al D.P.R. 14.l.97, destinati alla presa in carico multicomprensiva di individui di tutte le età per il recupero funzionale di menomazioni e disabilità che richiedono interventi riabilitativi indifferibili, di tipo valutativo e terapeutico intensivo (almeno tre ore di trattamento riabilitativo specifico giornaliero), di tutela medica e di nursing dedicato, realizzabili in ambiente non ospedaliero, articolati nell’arco delle ore diurne della giornata o delle 24 ore (continuativo), in base al grado di non autosufficienza e di necessità di interventi assistenziali di base degli utenti.
I Presidi extraospedalieri erogano interventi di riabilitazione intensiva finalizzati a:
a) completamento del percorso riabilitativo avviato, in fase acuta, in sede ospedaliera;
b) inquadramento diagnostico e diagnostico funzionale, nonché alla conseguente definizione del piano integrato di trattamento individuale per soggetti affetti da disabilità congenite e comunque non conseguenti ad eventi patologici acuti.

I presidi di riabilitazione extraospedaliera a ciclo diurno e/o continuativo possono svolgere anche funzioni di tipo estensivo per il completamento del processo di recupero. In armonia con la programmazione nazionale e regionale, i Presidi extraospedalieri possono specializzarsi anche solo per una tipologia di intensità di cura e/o una o più discipline e/o per una fascia d’età (evolutiva, adulta, senile).
I servizi che svolgono attività di riabilitazione intensiva hanno come elemento caratterizzante e/o “risorsa guida” la specifica dotazione di personale ed una propria, assegnazione ed articolazione degli spazi, rapportata alle finalità proprie e della organizzazione del lavoro, tale da essere funzionale alla realizzazione del progetto riabilitativo dei singoli utenti mediante l’associazione di un “progetto riabilitativo di struttura” con i “progetti riabilitativi individuali”.
I servizi che erogano interventi di riabilitazione intensiva assolvono, oltre a quelle già citate per le strutture di riabilitazione estensiva o intermedia, funzioni di supporto e consulenza alla attività dei servizi di riabilitazione estensiva o intermedia. Inoltre possono costituire centri di riferimento, secondo gli indirizzi della programmazione regionale, per:

  • l’assistenza tecnica alle diverse strutture sociali che partecipano al progetto riabilitativo (centri di riqualificazione professionale, centri di formazione e perfezionamento degli operatori sanitari e sociali, strutture di accoglienze);
  • la formazione, il perfezionamento e l’aggiornamento professionale degli operatori;
  • l’offerta di consulenza tecnica per la costruzione e la sperimentazione di ausili, protesi ed ortesi;
  • la prescrizione, il collaudo e l’adattamento, nella fase del trattamento, degli ausili, delle. protesi e delle ortesi previsti dal Nomenclatore tariffario delle protesi di cui al D.M. 28.12.1992;
  • la promozione, l’informazione e il supporto ad associazioni di disabili e di volontariato.

2.3.4. Le attività di riabilitazione intensiva ad alta specializzazione che richiedono particolare impegno di qualificazione, mezzi, attrezzature e personale sono erogate presso presidi di alta specialità, secondo quanto stabilito dal D.M. 29.01.1992. Nell’ambito del territorio nazionale va realizzata una rete di servizi che svolgono attività di riabilitazione intensiva ad alta specializzazione rivolti ad ampi bacini di riferimento in rapporto all’epidemiologia delle tipologie di disabilità al cui trattamento sono destinati, individuati dalla programmazione sanitaria nazionale. Inoltre costituiscono centri di riferimento per lo svolgimento delle seguenti funzioni:

  • la predisposizione dei protocolli operativi per la acquisizione dei dati epidemiologici relativi alle malattie invalidanti a livello provinciale e regionale;
  • la promozione di ricerche cliniche ed esperienze controllate verso le nuove tecniche riabilitative;
  • la predisposizione di protocolli valutativi e terapeutici di base per l’omogeneizzazione e l’elevazione degli standard di trattamento in relazione alle più comuni disabilità;
  • la formazione, il perfezionamento e l’aggiornamento professionale degli operatori;
  • l’offerta di consulenza tecnica per la costruzione e la sperimentazione di ausili, protesi ed ortesi;
  • la prescrizione, il collaudo e l’adattamento, nella fase dei trattamento, degli ausili, delle protesi e delle ortesi previsti dal vigente Nomenclatore tariffario delle protesi.

Qui di seguito vengono fornite indicazioni specifiche relative alle attività. di alta specialità.. Tali indicazioni vanno considerate quali indirizzi tecnico-organizzativi non prescrittivi, ferma restando l’autonomia delle Regioni nel definire i contenuti e le procedure di accreditamento di tale tipo di strutture, nonché la loro allocazione sul territorio in coerenza con la programmazione regionale e nazionale.

I suddetti servizi comprendono:
l. Unità Spinali Unipolari
2. Unità per le Gravi Cerebrolesioni acquisite e i Gravi Traumi Cranio-encefalici
3. Unità per le disabilità gravi in età evolutiva
4. Unità per la riabilitazione delle turbe neuropsicologiche acquisite

2.3.4.1. Unità Spinali Unipolari

Come definito nell’Atto di Intesa tra Stato e Regioni di approvazione delle Linee Guida (n.l/’96, G.U. 17/3/1996) sul sistema di emergenza sanitaria in applicazione del DPR 27/3/1992, l’Unità Spinale Unipolare (U.S.U.) è destinata all’assistenza dei soggetti con lesioni midollari di origine traumatica e non, sin dal momento dell’evento lesivo ed ha lo scopo di permettere ai mielolesi di raggiungere il miglior stato di salute ed il più alto livello dì capacità funzionali compatibili con la lesione.
Dal punto di vista organizzativo l’Unità Spinale è collocata all’interno di ospedali sedi di DEA di secondo livello e deve avvalersi in forma organizzata, oltre che delle specialità già previste nel DEA, delle seguenti attività specialistiche: urologia ed urodinamica, chirurgia plastica, medicina fisica e riabilitativa, psicologia clinica, ginecologia, andrologia, nutrizione clinica, neurofisiopatologia, pneumologia, e diagnostica per immagini, incluse TC e RM.
L’Unità Spinale costituisce un’unità operativa autonoma ed utilizza le risorse professionali, strumentali ed edilizie presenti nella struttura nella quale è inserita attraverso un’organizzazione interdisciplinare (dipartimentale) che soddisfi le differenti necessità cliniche, terapeutico-riabilitative, psicologico-sociali delle persone affette da lesione midollare, sospetta od accertata, attraverso le attività di ricovero ordinario, diurno ed ambulatoriale, avvalendosi di personale medico fisso e ad accesso programmato, in modo da garantire unitarietà dell’intervento e approccio multidisciplinare, sia nella fase precoce che in quella riabilitativa.
In particolare l’attività medica dovrà essere obbligatoriamente integrata dall’accesso continuativo e programmato delle seguenti specialità: ortopedia, neurotraumatologia e/o neurochirurgia, anestesia-rianimazione, medicina fisica e riabilitativa, urologia, medicina interna, neurofisiopatologia, chirurgia plastica. Inoltre andrà prevista una pronta disponibilità mista (NCH e Ortopedia) con specialisti dedicati per la copertura dell’emergenza. Oltre l’attività medica andranno previsti operatori tecnici della riabilitazione (Fisioterapisti, terapisti occupazionali), come da standard europeo, i quali opereranno in équipe, strettamente, raccordati con i medici specialisti competenti.

L’Unità Spinale Unipolare:

  • provvede ad accettare il paziente entro le prime ore dell’insulto ed a fornirgli un’assistenza adeguata ed un trattamento completo;
  • prende in carico il paziente con sospetta o accertata lesione midollare ed il paziente che richiede di essere preso in carico per accertamenti diagnostici e/o interventi terapeutici successivi al primo ricovero. Per ogni singolo paziente dovrà essere predisposto ed attuato un progetto riabilitativo personalizzato. La durata, di un’eventuale fase di ricovero nell’ambito dell’area funzionale dell’emergenza deve essere quanto più limitata possibile nel tempo, dovendosi perseguire l’obiettivo di un precoce trasferimento nei letti di degenza e terapia sub-intensiva propri dell’Unità Spinale;
  • costituisce punto di riferimento permanente sia per le persone con lesione midollare, sia per i presidi sanitari che erogano assistenza riabilitativa intensiva ed estensiva o intermedia, sia per i servizi socio-assistenziali e formativi, gestiti da Enti Locali o da altri Istituti, al fine di promuovere il pieno reinserimento sociale e lavorativo della persona medullolesa; a tale scopo coordina il proprio intervento con i servizi territoriali o regionali, al fine di garantire l’integrazione delle attività di prevenzione, assistenza di base e specialistica di primo livello e delle attività finalizzate all’inserimento e reinserimento sociale e lavorativo, anche attraverso il coinvolgimento delle organizzazioni del volontariato sociale e delle associazioni degli utenti.

Deve essere garantito un accordo operativo con le Aziende USL e con gli Enti Locali, finalizzato alla presa in carico delle persone con lesione midollare presenti nel territorio di competenza.

La U.S.U. assicura il proprio intervento mediante:
l. la definizione di un programma per il miglioramento continuo della qualità attraverso specifiche attività di formazione ed aggiornamento permanente, anche sviluppando scambi culturali e contatti professionali con i centri nazionali ed esteri, per medullolesi, e di protocolli tecnico-operativi atti alla costante individuazione e rilevazione dei dati indicativi della qualità del servizio erogato;
2. lo svolgimento di attività di ricerca e di studio nell’ambito dei programmi previsti dalle istituzioni nazionali e regionali;
3. la cooperazione con i Centri di informazione e documentazione sugli ausili, sia a gestione pubblica che convenzionata, per l’allestimento e l’aggiornamento di banche dati finalizzate all’informazione diretta agli operatori e alle persone disabili, con particolare riferimento alle problematiche della paratetrapiegia.

2.3.4.2. L’Unità per le Gravi Cerebrolesioni acquisite e i Gravi Traumi Cranio-encefalici

L’Unità per le Gravi Cerebrolesioni acquisite, Gravi Traumi Cranio-encefalici è finalizzata alla presa in carico di pazienti affetti da esiti di grave cerebrolesione acquisita (di origine traumatica o di altra natura) e/o caratterizzata nella evoluzione clinica da un periodo di coma più o meno protratto (GCS inferiore a 8) e dal coesistere di gravi menomazioni comportamentali, che determinano disabilità multiple e complesse, e che necessitano di interventi valutativi e terapeutici non realizzabili presso altre strutture che erogano interventi di riabilitazione intensiva.
Essa è collocata in seno a presidi ospedalieri sedi di D.E.A. di II livello e deve essere strettamente raccordata con i Servizi di Emergenza Urgenza di secondo livello al fine di: garantire un tempestivo accoglimento del soggetto cerebroleso; fornire la propria consulenza immediatamente dopo il trauma e durante le fasi di ricovero in rianimazione e/o neurochirurgia; collaborare all’educazione e formazione del relativo personale; partecipare ai comuni protocolli terapeutici.
Deve essere attivata all’interno di un presidio ospedaliero dove siano presenti e disponibili le seguenti aree specialistiche: rianimazione e terapia intensiva, neurochirurgia, recupero e riabilitazione funzionale, neurologia, otorinolaringoiatria, oculistica, chirurgia generale, medicina generale, endocrinologia, chirurgia maxillofacciale, psicologia clinica, ortopedia e traumatologia.
Componente essenziale dell’Unità per le Gravi Cerebrolesioni e Gravi Traumi Cranio-encefalici acquisite, è l’area sub-intensiva ad alta valenza di Recupero e Riabilitazione funzionale in grado di garantire, accanto ad un’assistenza internistica intensiva, un più strutturato ed assiduo trattamento riabilitativo nonché un contatto quotidiano del paziente con i suoi familiari. Il passaggio in quest’area, collegata alla rianimazione e dotata di una organizzazione specifica degli spazi e del lavoro, avviene non appena sono stati superati i problemi relativi alla garanzia della sopravvivenza del paziente ed è possibile una iniziale e parziale autonomizzazione dei sistemi di assistenza respiratoria.
Il progetto riabilitativo elaborato dall’Unità per le Gravi Cerebrolesioni Acquisite e Gravi Traumi Cranio-encefalici deve prevedere l’accoglienza del paziente con diverse modalità di ricovero al fine di:
a) eseguire un’attenta valutazione delle lesioni delle menomazioni e delle disabilità conseguenti al danno cerebrale;
b) individuare gli obiettivi teoricamente e realisticamente raggiungibili dal trattamento riabilitativo;
c) definire gli obiettivi prioritari, anche in funzione delle esigenze del paziente e dei suoi familiari;
d) programmare ed attuare gli interventi terapeutici necessari;
e) controllare la qualità degli interventi;
f) programmare, appena superata la fase di criticità del paziente, il suo trasferimento in strutture di riabilitazione intensiva extraospedaliera.

L’Unità per le Gravi Cerebrolesioni acquisite e Gravi Traumi Cranio-encefalici si propone attraverso l’intervento sui danni secondari, sulle menomazioni, sulle diversità e sull’handicap, di raggiungere il massimo livello funzionale ed i migliori livelli di reinserimento sociale e di qualità della vita consentiti dalla lesione, in rapporto alla fase clinica in cui si trova il paziente.
L’Unità per le Gravi Cerebrolesioni Acquisite e Gravi Traumi Cranio-encefalici garantisce l’unitarietà di intervento, rispetto a tutte le esigenze del soggetto disabile nella globalità della sua persona attraverso un percorso attentamente predisposto e coordinato nelle sue varie fasi che parte dal momento dell’insorgenza della lesione fino ad arrivare ad ottenere l’ottimizzazione dell’esito della persona cerebrolesa. A tal fine coordina il proprio intervento con i servizi di riabilitazione estensiva o intermedia ed intensiva con i quali dovrà raccordarsi per il ritorno in tempi adeguati dei disabile nel proprio territorio, garantendo il completamento del percorso riabilitativo secondo protocolli ben definiti.
L’Unità per le Gravi Cerebrolesioni e Gravi Traumi Cranio-encefalici acquisite deve garantire una adeguata informazione ed addestramento formalizzato ai familiari e al personale che effettuerà l’assistenza domiciliare relativamente alle seguenti problematiche delle gravi cerebrolesioni: nutrizione ed alimentazione, assistenza respiratoria, problematiche cognitive, turbe del comportamento, psicologiche, assistenza ortesica e superamento barriere architettoniche, necessità di controlli, dove effettuarli e come accedervi. L’Unità per le Gravi Cerebrolesioni Acquisite e Gravi Traumi Cranio-encefalici ha anche il compito di fornire attività di consulenza.

2.3.4.3. Unità per le disabilità gravi in età evolutiva

L’Unità per la riabilitazione delle gravi disabilità in età evolutiva è espressamente destinata ad affrontare i complessi e gravi problemi diagnostici, valutativi e rieducativi degli esiti di patologie motorie e cognitive congenite od acquisite, internistiche, dell’età evolutiva. E’ dimensionata per bacini sovraregionali. L’Unità si articola in sub-unità che, in funzione delle patologie afferenti, vengono attivate all’interno di presidi ospedalieri specialistici, dove siano garantite le corrispondenti competenze specialistiche nei seguenti ambiti: rianimazione e terapia; intensiva, patologia neonatale, ortopedia con modulo specificatamente orientato agli interventi correttivi nelle disabilità infantili, neurochirurgia, pediatria, chirurgia plastica, neurologia, otorinolaringoiatria, oculistica, .chirurgia generale, medicina generale, medicina fisica e riabilitativa, neuropsichiatria infantile. Va sottolineato che, ove l’UDGE venga finalizzata al trattamento riabilitativo di patologie specifiche, le competenze specialistiche sopra menzionate vengono limitate alle discipline afferenti.
L’Unità per le disabilità gravi in età evolutiva è dotata di posti letto, secondo quanto previsto dalla programmazione regionale.
L’Unità per le disabilità, gravi in età evolutiva è dotata di personale specificatamente addestrato e qualificato e numericamente adeguato, comprendente neonatologi, pediatri neuropsichiatri infantili, fisiatri, infermieri, fisioterapisti, logopedisti, terapisti della neuro e psicomotricità, terapisti occupazionali, psicologi, tecnici ortopedici, operatori tecnici d’assistenza, educatori professionali, assistenti sociali.
L’Unità per le disabilità gravi in età evolutiva. si caratterizza prevalentemente per un’attività di consulenza e valutazione finalizzata a:

  • approfondimento diagnostico relativo alle gravi menomazioni e disabilità dell’infanzia;
  • formulazione tecnica operativa del progetto riabilitativo e del programma terapeutico, nonché controllo sulla sua realizzazione;
  • progettazione e validazione di presidi protesici e ortesici e sperimentazione di materiale innovativo;
  • attività di ricerca clinica e di documentazione del progresso scientifico nel settore dell’infanzia;
  • osservazione dei dati epidemiologici.

L’Unità per le disabilità gravi in età evolutiva coordina il proprio intervento nella rete dei servizi sanitari di riabilitazione estensiva o intermedia ed intensiva con i quali si raccorda per seguire il disabile nel proprio territorio di vita garantendo il completamento del percorso riabilitativo secondo protocolli ben definiti.
L’Unità per le disabilità gravi in età evolutiva deve garantire una adeguata informazione ed addestramento formalizzato ai familiari e/o al personale che effettuerà l’assistenza domiciliare relativamente alle seguenti problematiche: assistenza respiratoria, problematiche cognitive, turbe del comportamento, psicologiche, assistenza protesica e superamento barriere architettoniche, necessità di controlli, dove effettuarli e come accedervi.

2.3.4.4. Unità per la riabilitazione delle turbe neuropsicologiche acquisite

L’Unità per la riabilitazione delle turbe neuropsicologiche acquisite è espressamente destinata ad affrontare le complesse problematiche diagnostiche, valutative e rieducative relative a menomazioni e disabilità cognitive e delle funzioni corticali superiori secondarie a lesioni cerebrali. E’ dimensionata per bacini sovraregionali.
L’Unità turbe neuropsicologiche acquisite deve essere attivata all’interno di un presidio ospedaliero specialistico dove siano presenti e disponibili le seguenti attività specialistiche: neurologia, medicina fisica e riabilitativa, neuroradiologia, otorinolaringoiatria, oculistica, psichiatria e psicologia clinica.
L’Unità turbe neuropsicologiche acquisite non è dotata di posti letto e in caso di necessità vengono utilizzati i posti letto dell’area medica, della neurologia, dei reparti di medicina fisica e riabilitazione (anche in considerazione dei fatto che i deficit cognitivi sono spesso associati a disabilità motorie).
E’ dotata di personale specificatamente addestrato e qualificato e numericamente adeguato, comprendente fisiatri, neurologi, psicologi, psichiatri, neuropsichiatri infantili, infermieri, logopedisti, terapisti della neuro e psicomotricità, terapisti occupazionali, operatori tecnici d’assistenza, educatori professionali, assistenti sociali.
L’Unità turbe neuropsicologiche acquisite si caratterizza prevalentemente con un’attività di consulenza e valutazione finalizzata a: approfondimento diagnostico relativo a menomazioni e disabilità neuropsicologiche rare o complesse;

  • formulazione tecnica operativa del progetto riabilitativo e del programma terapeutico, nonché controllo sulla sua realizzazione;
  • progettazione, validazione, individuazione di presidi per la comunicazione e il compenso di turbe neuropsicologiche;
  • attività di ricerca clinica e di documentazione del progresso scientifico nel settore;
  • osservazione dei dati epidemiologici.

L’Unità turbe neuropsicologiche acquisite è collegata con la rete dei servizi sanitari, di riabilitazione estensiva o intermedia ed intensiva con i quali dovrà raccordarsi per seguire il disabile nel proprio territorio di vita garantendo il completamente dei percorso riabilitativo secondo protocolli ben definiti.
L’Unità turbe neuropsicologiche acquisite deve garantire una adeguata informazione ed addestramento, formalizzato ai familiari e/o al personale che effettuerà l’assistenza domiciliare relativamente alle seguenti problematiche: turbe cognitive, del comportamento e psicologiche, necessità di controlli, dove effettuarli come accedervi.

3. PROVVEDIMENTI PER L’APPLICAZIONE DELLE LINEE GUIDA

In applicazione delle presenti linee guida si forniscono, in particolare, le seguenti indicazioni:

a) le Regioni, parallelamente alla programmazione relativa alle strutture extraospedaliere, provvedono a disciplinare l’attività riabilitativa in ambito ospedaliero all’interno dei provvedimenti di ristrutturazione della rete ospedaliera di cui all’art. 2, comma 5 della Legge 549/95 come modificato dall’art. 1 della legge 382/96, nonché comma 1 dell’art. 1 della Legge 662/96;

b) le Regioni, ai sensi del D.P.R. 14 gennaio 1997, provvedono alla classificazione dei presidi di riabilitazione extraospedaliera pubblici e privati, ivi comprese le strutture di riabilitazione intensiva ed estensiva extraospedaliere già convenzionate con il servizio sanitario ex art. 26 L. 833/78, secondo la tipologia dell’attività come definita dalle presenti linee guida. Le Regioni; in particolare, tengono conto che i presidi e i centri di riabilitazione extraospedaliera erogano interventi di riabilitazione intensiva ed estensiva o intermedia a ciclo diurno e/o continuativo rivolti al recupero funzionale e sociale di soggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche, sensoriali o miste dipendenti da qualunque causa. Ove le attività siano rivolte a soggetti in età evolutiva e/o giovane adulta devono essere integrate da adeguati interventi pedagogico-didattici e di formazione o riqualificazione professionale. I presidi e i centri di riabilitazione extraospedaliera sono tenuti, per ogni modalità di trattamento, alla compilazione conservazione della cartella clinica;

c) il Ministero della Sanità congiuntamente alle Regioni, entro un semestre dalla data di emanazione delle presenti linee guida, avvia uno specifico flusso informativo finalizzato a produrre informazioni relative alle attività svolte dai presidi di riabilitazione;

d) le Regioni individuano le quantità e le tipologie di prestazioni sanitarie che possono essere erogate nelle strutture pubbliche ed. in quelle private provvisoriamente accreditate nell’ambito della contrattazione, dei piani annuali preventivi come previsto dall’articolo 1, comma 32 della legge 23 dicembre 1996 n. 662 e successive modifiche ed integrazioni;

e) per l’accesso ai presidi e ai centri di riabilitazione non è necessario il riconoscimento di invalidità civile;

f) le Regioni, in sede di accreditamento definitivo, provvedono alla classificazione definitiva dei presidi di riabilitazione extraospedaliera e dei centri di riabilitazione in possesso dei prescritti requisiti, secondo la tipologia degli interventi di riabilitazione espletabili nell’ambito dei livelli di assistenza previsti dal Piano Sanitario Nazionale, prevedendo, laddove non sussistano i requisiti per la permanenza nel sistema sanitario, l’inserimento nel sistema socio-sanitario anche attraverso fasi transitorie;

g) le Regioni, in base alla classificazione dei presidi di cui ai precedenti punti, per non interrompere le attività assistenziali in atto, predispongono, per la riattribuzione delle competenze e dei costi in materia di riabilitazione, appositi programmi pluriennali per avvicinarsi con gradualità agli obiettivi e ai contenuti delle presenti linee guida;

h) il Ministero della Sanità provvederà entro due anni dalla pubblicazione delle presenti linee-guida, all’emanazione di percorsi diagnostico-terapeutici delle maggiori patologie di interesse riabilitativo. Nei percorsi verranno altresì definiti gli indicatori per la valutazione della qualità dei trattamenti riabilitativi.

Allegato 1
ESTRATTO DALLA CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE DELLE MENOMAZIONI, DISABILITA’ED HANDICAP (ICIDH) O.M.S. (1980)

Definizioni:

menomazione: qualsiasi perdita o anomalia di una struttura o di una funzione, sul piano anatomico, fisiologico e psicologico. La menomazione è caratterizzata dall’esistenza od occorrenza di anomalia, difetto o perdita (che può essere temporanea o permanente) di un arto, organo o tessuto od altra struttura, del corpo, o di un difetto di un sistema, funzione o meccanismo del corpo, compreso il sistema delle funzioni mentali.
La menomazione rappresenta la deviazione dalla norma sul piano biomedico dell’individuo e rappresenta la esteriorizzazione una condizione patologica;

disabilità: limitazione o perdita (conseguente a menomazione) della capacità di effettuare una attività nel modo o nei limiti considerati normali per un essere umano. La disabilità è caratterizzata da eccessi o difetti nelle abituali attività prestazioni e comportamenti, che possono essere temporanei o permanenti, reversibili od irreversibili, progressivi o regressivi. Le disabilità possono insorgere come diretta conseguenza di menomazioni o come risposte dell’individuo, particolarmente di tipo psicologico, ad una menomazione fisica, sensoriale o di altra natura. La disabilità riguarda le capacità, intese come attività e comportamenti compositi, che sono generalmente accettate come componenti essenziali della vita quotidiana. La disabilità rappresenta la oggettivazione di una menomazione e come tale riflette disturbi a livello della persona;

handicap: situazione di svantaggio sociale, conseguente a menomazione e/o disabilità, che limita o impedisce l’adempimento di un ruolo normale per un dato individuo in funzione di età, sesso e fattori culturali e sociali. L’handicap riguarda il valore attribuito ad una situazione od esperienza individuale quando essa si allontana dalla norma. E’ caratterizzato da una discordanza fra la prestazione e la condizione dell’individuo e le aspettative dell’individuo stesso o del particolare gruppo di cui fa parte.
L’handicap rappresenta la socializzazione di una menomazione o di una disabilità e, come tale, riflette le conseguenze per l’individuo – sul piano culturale, sociale, economico ed ambientale – che nascono dalla presenza di menomazioni e disabilità.

Allegato 2
GLOSSARIO

attività sanitarie di riabilitazione: complesso di interventi valutativi, diagnostici, terapeutici ed altre procedure finalizzati a portare il soggetto affetto da menomazioni a limitare o minimizzare la sua disabilità ed il soggetto disabile a muoversi, camminare, parlare, vestirsi, mangiare e comunicare efficacemente ed a ritornare attivo nel proprio ambiente familiare, lavorativo, scolastico e sociale.

ICIDH: (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicap), classifìcazione internazionale delle menomazioni, disabilità ed handicap, elaborata dall’O.M.S.

interventi di riabilitazione sociale: complesso delle azioni, attività ed interventi finalizzati a garantire al disabile la massima partecipazione possibile alla vita sociale, ed economica con la minor restrizione possibile delle sue scelte operative, indipendentemente dalla gravità delle menomazioni e delle disabilità inemendabili, al fine di contenere la condizione di handicap.

progetto riabilitativo di struttura: programmazione della disponibilità e dell’organizzazione degli spazi, del lavoro e delle modalità operative di tutta la struttura allo scopo di garantire una idonea funzione di supporto finalizzata alla protezione ed alla stimolazione delle capacità funzionali e relazionali di tutti i soggetti assistititi.

progetto riabilitativo individuale: insieme di proposizioni, elaborate dall’équipe riabilitativa per un determinato paziente, che: tiene conto in maniera globale dei bisogni, delle preferenze del paziente, delle sue menomazioni, disabilità ed abilità residue e recuperabili; definisce quali siano gli esiti desiderati; definisce nelle linee generali i tempi previsti, le azioni e le condizioni necessarie al raggiungimento degli esiti; costituisce il riferimento obbligato per ogni intervento svolto dall’équipe riabilitativa.

programma riabilitativo: collocato all’interno del progetto riabilitativo, definisce aree di intervento specifiche, obiettivi immediati e a breve termine, operatori coinvolti, tempi e modalità di erogazione degli interventi, verifica degli interventi.

Reparto di recupero e riabilitazione funzionale: tipologia analoga ai reparti di medicina fisica e riabilitativa. Reparti prevalentemente dedicati alla riabilitazione intensiva.

Allegato 3
RIFERIMENTI NORMATIVI

1) Legge 23 dicembre 1978, n. 833
“Istituzione del servizio sanitario nazionale”

2) Decreto Ministero della sanità 29 gennaio 1992
“Elenco delle alte specialità e fissazione dei requisiti necessari alle strutture sanitarie per l’esercizio delle attività di alta specialità”

3) Legge 5 febbraio 1992, n. 104
Legge-quadro per l’assistenza, l’integrazione sociale e diritti delle persone handicappate”

4) Atto d’intesa tra Stato e Regioni di approvazione delle linee guida sul sistema di emergenza sanitaria in applicazione del D.P.R. 27.3.92

5) Decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modifiche
“Riordino della disciplina in materia sanitaria”

6) Decreto del Presidente della Repubblica 1 marzo 1994
“Approvazione del Piano Sanitario nazionale per il triennio 1994/1996”

7) Ministero della sanità: Linee guida n. 2/1994 del 5 aprile 1994
“Linee guida sugli istituti e centri per il recupero e la riabilitazione funzionale”

8) Decreto Ministero della sanità 22 luglio 1996
“Prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale erogabili nell’ambito del Servizio sanitario nazionale e relative tariffe”

9) Legge 23 dicembre 1996 n. 662
“Misure di razionalizzazione della finanza pubblica”

10) Decreto Presidente della Repubblica 14 gennaio 1997
“Approvazione dell’atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni e alle Province autonome di Trento e Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnici ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private”

11) Raccomandazione R (92) 6 Comitato dei Ministri del Consiglio di Europa

Decreto Legislativo 29 aprile 1998, n. 124

Decreto Legislativo 29 aprile 1998, n. 124

“Ridefinizione del sistema di partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie e del regime delle esenzioni, a norma dell’articolo 59, comma 50, della legge 27 dicembre 1997, n. 449”


pubblicato nella 
Gazzetta Ufficiale n. 99 del 30 aprile 1998


IL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA

Visti gli articoli 5, 76, 87, 117, 118 e 128 della Costituzione;

Visto l’articolo 59, commi 50 e 51, della legge 27 dicembre 1997, n. 449;

Visto il decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 109;

Vista la preliminare deliberazione del Consiglio dei Ministri, adottata nella riunione del 3 aprile 1998;

Acquisito il parere della commissione Igiene e sanita’ del Senato;

Acquisito il parere della commissione Affari sociali della Camera;

Acquisito il parere del Garante per la protezione dei dati personali;

Sentite le organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative;

Acquisito il parere della conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, unificata con la conferenza Stato-citta’ e autonomie locali;

Vista la deliberazione del Consiglio dei Ministri, adottata nella riunione del 24 aprile 1998;

Sulla proposta del Presidente del Consiglio dei Ministri e del Ministro della sanita’, di concerto con i Ministri delle finanze, del tesoro, del bilancio e della programmazione economica, per la funzione pubblica e gli affari regionali e per la solidarieta’ sociale;

E m a n a
il seguente decreto legislativo:
Art. 1.
Finalita’ e criteri generali

1. Il Servizio sanitario nazionale garantisce la tutela della salute e l’accesso ai servizi alla totalita’ dei propri assistiti, senza distinzioni individuali o sociali. Nell’ambito dei livelli essenziali di assistenza efficaci, appropriati ed uniformi posti a carico del Servizio sanitario nazionale sono individuate le prestazioni la cui fruizione e’ subordinata al pagamento diretto da parte dell’assistito di una quota limitata di spesa, finalizzata a promuovere la consapevolezza del costo delle prestazioni stesse. La partecipazione e’ strutturata in modo da evitare l’uso inappropriato dei diversi regimi di erogazione dei servizi e delle prestazioni.

2. In armonia con i principi e le finalita’ del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 109, il presente decreto fissa i criteri, gli ambiti e le modalita’ di applicazione del sistema di partecipazione al costo delle prestazioni, nonche’ i criteri di esenzione dalla stessa per i singoli assistiti in relazione alla situazione economica del nucleo familiare e alle condizioni di malattia.

3. Nel rispetto del principio della sostenibilita’ economica della spesa associata al consumo di prestazioni sanitarie soggette a partecipazione, e’ riconosciuta agli assistiti l’esenzione dalla partecipazione in relazione a:
a) la situazione economica del nucleo familiare, ai sensi dell’articolo 4;
b) la presenza di specifiche condizioni di malattia, limitatamente alle prestazioni connesse, ai sensi dell’articolo 5.

4. Al fine di favorire la partecipazione a programmi di prevenzione di provata efficacia, di garantire l’accesso all’assistenza sanitaria di base, nonche’ di assicurare il ricorso all’assistenza ospedaliera ogniqualvolta il trattamento in regime di ricovero ordinario risulti appropriato rispetto alle specifiche condizioni di salute, sono escluse dal sistema di partecipazione al costo e, quindi, erogate senza oneri a carico dell’assistito al momento della fruizione:
a) le prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio e le altre prestazioni di assistenza specialistica incluse in programmi organizzati di diagnosi precoce e prevenzione collettiva realizzati in attuazione del piano sanitario nazionale, dei piani sanitari regionali o comunque promossi o autorizzati con atti formali della regione;
b) le prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio e le altre prestazioni di assistenza specialistica finalizzate alla tutela della salute collettiva obbligatorie per legge o disposte a livello locale in caso di situazioni epidemiche, nonche’ quelle finalizzate all’avviamento al lavoro derivanti da obblighi di legge;
c) le prestazioni di medicina generale e di pediatria di libera scelta;
d) i trattamenti erogati nel corso di ricovero ospedaliero in regime ordinario, ivi inclusi i ricoveri di riabilitazione e di lungodegenza post-acuzie, e le prestazioni strettamente e direttamente correlate al ricovero programmato, preventivamente erogate dalla medesima struttura, ai sensi dell’articolo 1, comma 18, della legge 23 dicembre 1996, n. 662.

5. Restano altresi’ escluse dalla partecipazione al costo le prestazioni erogate a fronte di condizioni di interesse sociale, finalizzate a:
a) la tutela della maternita’, limitatamente alle prestazioni definite dal decreto del Ministro della sanita’ del 6 marzo 1995, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 87 del 13 aprile 1995, da aggiornare entro sessanta giorni dalla data di entrata in vigore del presente decreto, sentito il Consiglio superiore di sanita’ e la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome;
b) la prevenzione della diffusione dell’infezione da HIV, limitatamente all’accertamento dello stato di infezione, in favore dei soggetti appartenenti a categorie a rischio, con comportamenti a rischio o incidentalmente esposti a rischio di infezione;
c) la promozione delle donazioni di sangue, organi e tessuti, limitatamente alle prestazioni connesse all’attivita’ di donazione;
d) la tutela dei soggetti danneggiati da complicanze di tipo irreversibile a causa di vaccinazioni obbligatorie, trasfusioni e somministrazione di emoderivati di cui alla legge 25 febbraio 1992, n. 210, limitatamente alle prestazioni ivi indicate;
e) i vaccini per le vaccinazioni non obbligatorie di cui all’articolo 1, comma 34, della legge 23 dicembre 1996, n. 662, nonche’ quelli previsti da programmi approvati con atti formali delle regioni nell’ambito della prevenzione delle malattie infettive nell’infanzia.

Art. 2.
Prestazioni soggette al sistema di partecipazione al costo

1. Nell’ambito dei livelli essenziali di assistenza efficaci, appropriati ed uniformi, garantiti dal Servizio sanitario nazionale alla totalita’ dei propri assistiti, sono soggette alla partecipazione al costo le seguenti prestazioni:
a) prestazioni di assistenza farmaceutica;
b) prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale;
c) prestazioni erogate in regime di ricovero diurno finalizzato ad accertamenti diagnostici e quindi con l’esclusione dei ricoveri diurni individuati nell’
allegato 1
;
d) prestazioni di assistenza termale;
e) prestazioni di assistenza riabilitativa extra-ospedaliera erogate in regime domiciliare, ambulatoriale, semi-residenziale e residenziale.

2. E’ confermato l’attuale regime di erogazione delle prestazioni di assistenza protesica. Con il decreto del Ministro della sanita’ di cui all’articolo 8, comma 5, della legge 27 dicembre 1997, n. 449, sono ridefinite le modalita’ di erogazione e di distribuzione dei prodotti al fine di contenere la corrispondente spesa a carico del Servizio sanitario nazionale.

3. E’ confermato l’attuale regime di erogazione dei prodotti dietetici ai sensi del decreto del Ministro della sanita’ del 1° luglio 1982, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 217 del 9 agosto 1982. Il Ministro della sanita’ provvede all’aggiornamento del suddetto decreto, prevedendo la gratuita’ dei prodotti relativi all’allattamento dei bambini nati da madri HIV positive e ridefinendo le modalita’ di erogazione e di distribuzione dei prodotti dietetici, al fine di contenere la corrispondente spesa a carico del Servizio sanitario nazionale.

4. Le regioni, fermo restando quanto disposto dall’articolo 1, possono includere tra le prestazioni soggette alla partecipazione al costo quelle erogate in regime di pronto soccorso ospedaliero, non seguite da ricovero, effettuabili in regime ambulatoriale senza pregiudizio del paziente e per le quali non si riscontra carattere di emergenza o urgenza. Tale ampliamento e’ volto a favorire la redistribuzione degli oneri da partecipazione fra gli assistiti non esenti e a promuovere il ricorso appropriato ai diversi regimi di erogazione delle prestazioni.

Art. 3.
Modalita’ di partecipazione al costo delle prestazioni

1. Le modalita’ di partecipazione al costo da parte degli assistiti non esenti per le prestazioni di cui all’articolo 2, comma 1, si applicano a decorrere dall’introduzione del sistema di partecipazione e di esenzione correlato alla situazione economica del nucleo familiare, ai sensi dell’articolo 4, e comunque a partire dal 1° gennaio 2000.

2. Per i farmaci collocati nella classe di cui all’articolo 8, comma 10, lettera a), della legge 24 dicembre 1993, n. 537, e’ dovuta una partecipazione al costo pari a 3.000 lire per ricetta, per prescrizione di una confezione, e pari a 6.000 lire per ricetta, per prescrizioni di piu’ confezioni. Per i farmaci collocati nella classe di cui al citato articolo 8, comma 10, lettera b), e’ dovuta una partecipazione al costo pari al 50% del prezzo di vendita al pubblico dagli assistiti parzialmente esentati e non esentati dalla partecipazione ai sensi del successivo articolo 4. I farmaci collocati nella classe di cui al citato articolo 8, comma 10, lettera c), sono a totale carico dell’assistito. E’ abrogato l’articolo 1, comma 42, della legge 23 dicembre 1996, n. 662.

3. Per le singole prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio e per le altre prestazioni specialistiche erogate in regime ambulatoriale e’ dovuta una partecipazione al costo pari all’85% della corrispondente tariffa determinata dalla regione di appartenenza del soggetto erogatore, fino ad un importo massimo di spesa di 100.000 lire per singola ricetta, fermo restando quanto previsto dall’articolo 1, comma 3, della legge 25 gennaio 1990, n. 8, e successive modificazioni. Per gli assistiti che hanno diritto all’esenzione parziale ai sensi dell’articolo 4, comma 5, e’ dovuta una partecipazione al costo pari al 70% della corrispondente tariffa fino ad un importo massimo di spesa per singola ricetta pari a 60.000 lire. Le regioni ridefiniscono il valore del limite massimo di spesa per le ricette contenenti accorpamenti per profilo di trattamento di due o piu’ prestazioni eventualmente definiti a livello regionale e provinciale ai sensi dell’articolo 1, comma 2, del decreto del Ministro della sanita’ del 22 luglio 1996, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 216 del 14 settembre 1996. Al fine di procedere al graduale superamento dei limiti di prescrivibilita’ per ricetta di cui alla legge 25 gennaio 1990, n. 8, e successive modificazioni, di razionalizzare la spesa a carico del Servizio sanitario nazionale, di semplificare l’accesso alle prestazioni da parte degli assistiti, nonche’ di ridurre la spesa a loro carico e di promuovere l’utilizzo dei percorsi diagnostici e terapeutici, il Ministro della sanita’ con proprio decreto, ai sensi dell’articolo 59, comma 50, della legge 27 dicembre 1997, n. 449, individua i criteri per la sperimentazione di forme agevolate di erogazione di pacchetti di prestazioni predefiniti a fronte di determinate condizioni cliniche, identificati sulla base dei percorsi, consentendo la prescrivibilita’ in un’unica ricetta di prestazioni afferenti a branche specialistiche diverse e prevedendo la ridefinizione in aumento del valore del limite massimo di spesa per ricetta.

4. Per ciascun episodio di ricovero diurno finalizzato ad accertamenti diagnostici, e quindi con l’esclusione di quelli individuati nell’allegato 1, e’ dovuta una partecipazione forfetaria pari a 150.000 lire; per gli assistiti che hanno diritto all’esenzione parziale ai sensi dell’articolo 4, comma 5, tale partecipazione e’ pari a 75.000 lire.

5. Per le prestazioni di assistenza termale e’ dovuta una partecipazione al costo pari al 75% della corrispondente tariffa determinata dalla regione di appartenenza del soggetto erogatore, fino ad un massimo di spesa di 200.000 lire per prescrizione; per gli assistiti che hanno diritto all’esenzione parziale ai sensi dell’articolo 4, comma 5, il limite massimo di spesa per prescrizione e’ pari a 100.000 lire.

6. Per le prestazioni di assistenza riabilitativa extra-ospedaliera erogate in regime semi-residenziale e residenziale, e’ dovuta una partecipazione forfetaria, differenziata in base al costo delle diverse modalita’ di erogazione, fissata dalle regioni, fino ad un massimo di spesa di 80.000 lire a settimana. Per gli assistiti che hanno diritto all’esenzione parziale ai sensi dell’articolo 4, comma 5, tale limite massimo di spesa e’ pari a 40.000 lire. La partecipazione non puo’ comunque essere inferiore a 20.000 lire a settimana. Per le prestazioni di assistenza riabilitativa extra-ospedaliera semi-residenziale e residenziale conseguenti ad episodi di ricovero in ospedale per acuti erogate in favore di soggetti direttamente inviati da ospedali per acuti la partecipazione e’ dovuta a decorrere dal sessantesimo giorno di assistenza. Per le prestazioni di assistenza riabilitativa extra-ospedaliera erogate in regime domiciliare e ambulatoriale e’ dovuta una partecipazione forfetaria, fissata dalle regioni fino ad un massimo di spesa di 20.000 lire per giornata; per gli assistiti che hanno diritto all’esenzione parziale ai sensi dell’articolo 4, comma 5, tale limite massimo di spesa e’ pari a 10.000 lire. La partecipazione non puo’ comunque essere inferiore a 6.000 lire per giornata. Il valore massimo della partecipazione alla spesa mensile non puo’ essere superiore a 100.000 lire e, per gli assistiti che hanno diritto all’esenzione parziale ai sensi dell’articolo 4, comma 5, a lire 60.000.

7. Per le prestazioni erogate in regime di pronto soccorso non seguite da ricovero, effettuabili in regime ambulatoriale senza pregiudizio del paziente e per le quali non si riscontra carattere di emergenza o urgenza le regioni possono fissare una partecipazione al costo in relazione alle prestazioni erogate, fino ad un importo massimo di 100.000 lire per accesso. Per gli assistiti che hanno diritto all’esenzione parziale ai sensi dell’articolo 4, comma 5, tale limite massimo di spesa e’ pari a 60.000 lire.

8. La partecipazione al costo da parte degli assistiti non esenti, per le prestazioni di cui al comma 3, non puo’ comunque essere inferiore a 6.000 lire per ricetta; gli importi dovuti per ricetta si arrotondano, per eccesso o per difetto, alle 500 lire.

9. Gli assistiti totalmente esenti dalla partecipazione al costo delle prestazioni, ai sensi degli articoli 4 e 5, sono tenuti comunque al pagamento di una quota fissa per ricetta pari a 3.000 lire per la prescrizione di una confezione di farmaci e di 6.000 lire per le prescrizioni di piu’ confezioni di farmaci. Dalla data di entrata in vigore dei regolamenti di cui all’articolo 5, il limite massimo di prescrivibilita’ di sei pezzi, di cui al secondo periodo del comma 1 dell’articolo 9 della legge 23 dicembre 1994, n. 724, si applica ai farmaci destinati al trattamento delle patologie indicate negli stessi regolamenti. Per le prescrizioni relative alle restanti tipologie di prestazioni di cui ai precedenti commi, la quota fissa per ricetta dovuta dagli assistiti totalmente esenti e’ pari a 6.000 lire.

10. Entro tre mesi dalla data di entrata in vigore del presente decreto, le regioni disciplinano i criteri secondo i quali i direttori generali delle aziende unita’ sanitarie locali ed ospedaliere determinano, entro trenta giorni dall’efficacia della disciplina regionale, il tempo massimo che puo’ intercorrere tra la data della richiesta delle prestazioni di cui ai commi 3 e 4 e l’erogazione della stessa. Di tale termine e’ data comunicazione all’assistito al momento della presentazione della domanda della prestazione, nonche’ idonea pubblicita’ a cura delle aziende unita’ sanitarie locali ed ospedaliere.

11. In caso di mancata definizione da parte delle regioni dei criteri e delle modalita’ di cui al comma 10, il Ministro della sanita’ vi provvede, previa diffida, tenendo conto dell’interesse degli utenti, della realta’ organizzativa delle aziende unita’ sanitarie locali ed ospedaliere della regione, della media dei tempi fissati dalle regioni adempienti. I direttori generali provvedono a determinare il tempo massimo di cui al comma 10 entro trenta giorni dall’efficacia del provvedimento ministeriale. Le determinazioni del Ministro cessano di avere effetto al momento dell’esercizio dei poteri regionali di cui al comma 10.

12. Le regioni disciplinano, anche mediante l’adozione di appositi programmi, il rispetto della tempestivita’ dell’erogazione delle predette prestazioni, con l’osservanza dei seguenti principi e criteri direttivi:
a) assicurare all’assistito la effettiva possibilita’ di vedersi garantita l’erogazione delle prestazioni nell’ambito delle strutture pubbliche attraverso interventi di razionalizzazione della domanda, nonche’ interventi tesi ad aumentare i tempi di effettivo utilizzo delle apparecchiature e delle strutture, ad incrementare la capacita’ di offerta delle aziende eventualmente attraverso il ricorso all’attivita’ libero-professionale intramuraria, ovvero a forme di remunerazione legate al risultato, anche ad integrazione di quanto gia’ previsto dai vigenti accordi nazionali di lavoro, nonche’ a garantire l’effettiva corresponsabilizzazione di sanitari dipendenti e convenzionati;
b) prevedere, anche sulla scorta dei risultati dell’attivita’ di vigilanza e controllo di cui all’articolo 32, comma 9, della legge 27 dicembre 1997, n. 449, idonee misure da adottarsi nei confronti del direttore generale dell’azienda unita’ sanitaria locale o dell’azienda ospedaliera in caso di reiterato mancato rispetto dei termini individuati per l’erogazione delle prestazioni ai sensi del comma 10;
c) imputare gli eventuali maggiori oneri derivanti dal ricorso all’erogazione delle prestazioni in regime di attivita’ libero-professionale intramuraria alle risorse di cui all’articolo 13 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni ed integrazioni, con conseguente esclusione di ogni intervento finanziario a carico dello Stato;
d) prevedere correzioni al regime di partecipazione al costo come definito nei commi 3 e 4 secondo i criteri desumibili dal comma 13.

13. Fino all’entrata in vigore delle discipline regionali di cui al comma 12, qualora l’attesa della prestazione richiesta si prolunghi oltre il termine fissato dal direttore generale ai sensi dei commi 10 e 11, l’assistito puo’ chiedere che la prestazione venga resa nell’ambito dell’attivita’ libero-professionale intramuraria, ponendo a carico dell’azienda unita’ sanitaria locale di appartenenza e dell’azienda unita’ sanitaria locale nel cui ambito e’ richiesta la prestazione, in misura eguale, la differenza tra la somma versata a titolo di partecipazione al costo della prestazione e l’effettivo costo di quest’ultima, sulla scorta delle tariffe vigenti. Nel caso l’assistito sia esente dalla predetta partecipazione l’azienda unita’ sanitaria locale di appartenenza e l’azienda unita’ sanitaria locale nel cui ambito e’ richiesta la prestazione corrispondono, in misura eguale, l’intero costo della prestazione. Agli eventuali maggiori oneri derivanti dal ricorso all’erogazione delle prestazioni in regime di attivita’ libero-professionale intramuraria si fa fronte con le risorse di cui all’articolo 13 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni ed integrazioni, con conseguente esclusione di ogni intervento finanziario a carico dello Stato.

14. Il direttore generale dell’azienda sanitaria vigila sul rispetto delle disposizioni adottate in attuazione del comma 12 e di quelle del comma 13, anche al fine dell’esercizio dell’azione disciplinare e di responsabilita’ contabile nei confronti dei soggetti ai quali sia imputabile la mancata erogazione della prestazione nei confronti dell’assistito.

15. L’utente che non si presenti ovvero non preannunci l’impossibilita’ di fruire della prestazione prenotata e’ tenuto, ove non esente, al pagamento della quota di partecipazione al costo della prestazione.

Art. 4.
Partecipazione al costo delle prestazioni in relazione alla situazione economica del nucleo familiare

1. La valutazione della situazione economica rilevante ai fini della esenzione parziale o totale e’ effettuata con riferimento al nucleo familiare composto dal richiedente l’esenzione stessa, dai soggetti con i quali convive e da quelli considerati a suo carico a fini IRPEF secondo quanto previsto dal decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 109. Al fine di favorire l’autonomia dell’anziano convivente, i soggetti di eta’ superiore ai 65 anni conviventi possono scegliere di costituire un nucleo familiare autonomo e richiedere l’esenzione, totale o parziale, dalla partecipazione al costo delle prestazioni con riferimento alla propria situazione economica; in tal caso l’anziano non e’ incluso nel nucleo familiare come definito nel presente comma. L’anziano non puo’ comunque costituire un nucleo familiare autonomo rispetto al coniuge non legalmente ed effettivamente separato.

2. L’indicatore della situazione economica e’ definito dalla combinazione dei redditi complessivi dei membri del nucleo familiare e dei valori dei patrimoni mobiliari ed immobiliari, corretti con il coefficiente di cui all’allegato 2. Dal calcolo del patrimonio immobiliare e’ esclusa la casa di abitazione. Per ogni componente del nucleo familiare di eta’ inferiore ai sei anni o di eta’ compresa tra sessantacinque e settantacinque anni dall’indicatore della situazione economica e’ detratto un ammontare pari a 5 milioni di lire; oltre settantacinque anni e’ detratto un ammontare pari a 7 milioni di lire. L’allegato 2 specifica le modalita’ di calcolo del reddito e del patrimonio.

3. L’indicatore della situazione economica equivalente, utile ai fini dell’individuazione delle soglie di cui ai commi 4 e 5, e’ calcolato come rapporto tra l’indicatore di cui al comma 2 e il parametro corrispondente alla specifica composizione del nucleo familiare, desunto dalla scala di equivalenza riportata all’allegato 2.

4. L’esenzione totale dalla partecipazione al costo delle prestazioni di cui all’articolo 2 e’ garantita qualora l’indicatore della situazione economica equivalente sia inferiore a 18 milioni di lire. Per i nuclei familiari di un solo componente il suddetto valore e’ elevato di 5 milioni di lire.

5. Il diritto all’esenzione parziale dalla partecipazione al costo delle prestazioni, ai sensi dell’articolo 3, e’ riconosciuto qualora l’indicatore della situazione economica equivalente sia inferiore a 36 milioni di lire.

6. A decorrere dal 1° gennaio 2002 le regioni possono incrementare, sentite le organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative, i valori soglia della situazione economica di cui ai commi 4 e 5 entro un margine del 20%. 7. Il diritto all’esenzione, totale o parziale, e’ riconosciuto dalle aziende unita’ sanitarie locali di residenza, che rilasciano per ciascun componente il nucleo familiare un documento individuale attestante il diritto stesso. A tale fine l’assistito deve presentare una dichiarazione sostitutiva, a norma della legge 4 gennaio 1968, n. 15, e successive modificazioni, concernente le informazioni necessarie per la determinazione dell’indicatore della situazione economica equivalente. Il richiedente dichiara inoltre di avere conoscenza che, nel caso di riconoscimento del diritto, possono essere eseguiti i controlli previsti dalla normativa vigente diretti ad accertare la veridicita’ delle informazioni fornite ed effettuati presso le banche o altri intermediari finanziari, specificando a tal fine il codice identificativo degli intermediari finanziari che gestiscono il patrimonio mobiliare. Si applica l’articolo 4, comma 8, del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 109. Il Ministero della sanita’ definisce i contenuti del modello uniforme relativo alla dichiarazione sostitutiva e alle altre dichiarazioni di cui al presente comma.

8. Ai fini del riconoscimento del diritto all’esenzione parziale o totale, in sede di prima dichiarazione il richiedente si impegna a comunicare eventuali modifiche della situazione economica e della composizione del nucleo familiare che comportino un cambiamento della propria posizione rispetto al diritto all’esenzione. Le regioni e le aziende unita’ sanitarie locali attivano sistemi, anche campionari, di accertamento della permanenza delle condizioni che danno diritto all’esenzione. Qualora si verifichino modifiche della composizione del nucleo familiare o della situazione economica, e’ possibile richiedere un aggiornamento del calcolo della situazione economica ai fini del riconoscimento del diritto all’esenzione, totale o parziale, dalla partecipazione al costo delle prestazioni. Le regioni individuano gli organismi incaricati di valutare i singoli casi di composizione del nucleo familiare o di situazione economica, nonche’ le relative modifiche, di particolare complessita’.

9. Fino all’introduzione del sistema di esenzione in relazione alla situazione economica del nucleo familiare, e comunque non oltre il 31 dicembre 1999, rimangono confermati i criteri di esenzione dalla partecipazione al costo in relazione al reddito definiti dalla legge 24 dicembre 1993, n. 537, come modificata dalla legge 23 dicembre 1994, n. 724, e dalla legge 28 dicembre 1995, n. 549.

Art. 5.
Esenzione dalla partecipazione in relazione a particolari condizioni di malattia

1. Con distinti regolamenti del Ministro della sanita’ da emanarsi ai sensi dell’articolo 17, comma 3, della legge 23 agosto 1988, n. 400, sono individuate, rispettivamente: a) le condizioni di malattia croniche o invalidanti; b) le malattie rare. Le condizioni e malattie di cui alle lettere a) e b) danno diritto all’esenzione dalla partecipazione per le prestazioni di assistenza sanitaria indicate dai medesimi regolamenti. Nell’individuare le condizioni di malattia, il Ministro della sanita’ tiene conto della gravita’ clinica, del grado di invalidita’, nonche’ della onerosita’ della quota di partecipazione derivante dal costo del relativo trattamento.

2. I regolamenti individuano inoltre le prestazioni di assistenza sanitaria correlate a ciascuna condizione di malattia ed alle relative complicanze, per le quali e’ riconosciuta l’esenzione dalla partecipazione al costo, tenendo conto: a) della loro inclusione nei livelli essenziali di assistenza; b) della loro appropriatezza ai fini del monitoraggio della evoluzione della malattia e dell’efficacia per la prevenzione degli ulteriori aggravamenti; c) della definizione dei percorsi diagnostici e terapeutici. I regolamenti individuano altresi’ le condizioni di malattia che danno diritto all’esenzione dal pagamento della quota fissa di cui all’articolo 3, comma 9, per le prestazioni cui e’ necessario ricorrere con frequenza particolarmente elevata, indicate dagli stessi regolamenti.

3. L’esenzione dalla partecipazione al costo per le prestazioni di assistenza sanitaria correlate a ciascuna malattia e’ riconosciuta in qualsiasi regime di erogazione.

4. Sono escluse dall’esenzione le prestazioni finalizzate all’accertamento delle condizioni di malattia che danno diritto all’esenzione, ad eccezione di quelle individuate dal regolamento di cui al comma 1, lettera b), per la diagnosi delle malattie rare. Sono altresi’ esclusi dall’esenzione i farmaci collocati nella classe di cui all’articolo 8, comma 10, lettera b), della legge 24 dicembre 1993, n. 537.

5. Con il regolamento di cui al comma 1, lettera b), sono altresi’ individuate specifiche forme di tutela garantite ai soggetti affetti da patologie rare, con particolare riguardo alla disponibilita’ dei farmaci orfani ed all’organizzazione dell’erogazione delle prestazioni di assistenza.

6. Le condizioni e le malattie di cui al comma 1 sono aggiornate con la procedura di cui all’articolo 17, comma 3, della legge 23 agosto 1988, n. 400, sulla base dei risultati della ricerca applicata e delle evidenze scientifiche, nonche’ dello sviluppo dei percorsi diagnostici e terapeutici. Entro sessanta giorni dalla data di entrata in vigore delle nuove tabelle indicative delle percentuali di invalidita’ per le minorazioni e malattie invalidanti, il Ministro della sanita’ provvede ad aggiornare il regolamento di cui al comma 1, lettera a), inserendovi le eventuali ulteriori patologie invalidanti e le correlate prestazioni per le quali e’ riconosciuto il diritto all’esenzione dalla partecipazione al costo. Fino all’aggiornamento del regolamento, agli assistiti di cui all’articolo 6, commi 1 e 2, del decreto del Ministro della sanita’ del 1° febbraio 1991, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 32 del 7 febbraio 1991, e successive modificazioni ed integrazioni, e’ confermata l’esenzione dalla partecipazione al costo delle prestazioni come disciplinata dallo stesso articolo 6 e dall’articolo 1, comma 3, della legge 23 dicembre 1994, n. 724, nonche’ l’esenzione agli invalidi civili minori di anni 18 con indennita’ di frequenza e alle vittime del terrorismo e della criminalita’ organizzata di cui alla legge 20 ottobre 1990, n. 302.

7. Ai soli fini dell’assistenza sanitaria, la percentuale di invalidita’ dei soggetti ultrasessantacinquenni e’ determinata in base alla presenza di difficolta’ persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie della loro eta’.

Art. 6.
Procedure e tempi

1. Con uno o piu’ regolamenti emanati entro il 31 ottobre 1998 a norma dell’articolo 17, comma 2, della legge 23 agosto 1988, n. 400, sono definite le modalita’ di accertamento e di verifica della situazione economica del nucleo familiare e delle condizioni di malattia che danno diritto all’esenzione dalla partecipazione o alla partecipazione in misura ridotta, nonche’ le misure per semplificare le procedure di prescrizione e di pagamento della quota di partecipazione, anche mediante l’utilizzazione della carta sanitaria elettronica. I regolamenti determinano i criteri per lo svolgimento dei controlli sulle esenzioni riconosciute e per il trattamento dei dati personali comunque effettuato in applicazione del presente decreto, con particolare riferimento alle modalita’ di utilizzazione dei dati, ai soggetti che possono accedervi e al tempo di conservazione dei dati stessi, nel rispetto delle disposizioni della legge 31 dicembre 1996, n. 675, e della legge 31 dicembre 1996, n. 676, nonche’ di quelle introdotte dai decreti legislativi emanati in attuazione di quest’ultima. Entro il 31 ottobre 1998, il Ministro della sanita’, d’intesa con la Conferenza unificata, individua le regioni nelle quali avviare, a partire dal 1° novembre 1998, la sperimentazione del nuovo sistema di partecipazione al costo delle prestazioni e delle esenzioni, con riferimento sia alle procedure amministrative sia all’impatto economico. Sulla base dei risultati della sperimentazione potranno essere emanate disposizioni integrative e correttive dei regolamenti di cui al presente comma.

2. Nel rispetto di quanto stabilito nei suddetti regolamenti, entro il 30 giugno 1999, le regioni disciplinano:
a) le procedure per il riconoscimento, da parte delle aziende unita’ sanitarie locali, del diritto all’esenzione dalla partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie ai sensi degli articoli 4 e 5, o alla partecipazione in misura ridotta, ai sensi dell’articolo 4;
b) le procedure per il rilascio, da parte delle aziende unita’ sanitarie locali, del documento attestante il diritto all’esenzione o alla partecipazione in misura ridotta, prevedendo a tal fine anche l’avvio di sperimentazioni locali di utilizzo della carta sanitaria elettronica, di cui la lettera i) del comma 50 dell’articolo 59 della legge 27 dicembre 1997, n. 449;
c) le modalita’ con le quali effettuare i controlli sulle esenzioni riconosciute, anche ricorrendo ad appositi uffici consorziati di piu’ aziende unita’ sanitarie locali o di altri enti eroganti prestazioni sociali agevolate, in ordine alla veridicita’ della situazione familiare dichiarata, nonche’ confrontando i dati reddituali e patrimoniali dichiarati con quelli in possesso del sistema informativo del Ministero delle finanze, sulla scorta di convenzioni stipulate con il Ministero stesso;
d) le procedure per il pagamento delle quote di partecipazione da parte degli assistiti a fronte delle prestazioni fruite, anche mediante l’avvio di sperimentazioni di modalita’ innovative, ivi incluso l’utilizzo a tal fine della citata carta sanitaria elettronica;
e) le modalita’ di controllo sul comportamento dei singoli soggetti erogatori relativamente alla riscossione delle quote di partecipazione al costo delle prestazioni dagli assistiti ed alla relativa rendicontazione nei confronti della propria azienda unita’ sanitaria locale;
f) le modalita’ di controllo del ricorso alle prestazioni nei diversi regimi di erogazione, ivi compresi i ricoveri brevi in regime ordinario.

3. Il trattamento dei dati di cui al presente decreto e’ svolto nel rispetto delle disposizioni della legge 31 dicembre 1996, n. 675, e di quelle contenute nel decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 109, anche al fine di assicurare la perdurante efficacia del sistema dei controlli.

4. La carta sanitaria elettronica e’ sperimentata e introdotta nel rispetto delle garanzie previste dai decreti legislativi emanati in attuazione della legge 31 dicembre 1996, n. 676.

Art. 7.
Entrate da partecipazione al costo delle prestazioni

1. Il gettito annuale corrispondente alle quote di partecipazione al costo delle prestazioni dovute dagli assistiti del Servizio sanitario nazionale ai sensi del presente decreto concorre alle disponibilita’ finanziarie complessive per il finanziamento del Servizio sanitario nazionale, nei limiti della quota a tal fine annualmente predeterminata in base: a) alla normativa nazionale in materia di partecipazione e di relative esenzioni; b) al numero di assistiti esentati dalla partecipazione in relazione sia alla situazione economica del nucleo familiare, sia a particolari condizioni di malattia; c) al ricorso alle prestazioni sanitarie nell’ambito del Servizio sanitario nazionale. A tale fine, le aziende sanitarie sono tenute a rilevare separatamente i dati relativi all’ammontare della partecipazione al costo e al numero di assistiti esenti per tipologia di esenzione riconosciuta e a trasmetterli alla regione e al Ministero della sanita’. Le regioni validano i dati e comunicano alle aziende sanitarie le eventuali rettifiche da operare entro il mese successivo alla trasmissione; soltanto dopo tale periodo il Ministero della sanita’ provvede a utilizzare i dati.

2. Le regioni possono modificare le soglie di cui all’articolo 4, comma 6, con oneri a proprio carico e comunque con esclusione di ogni onere finanziario a carico dello Stato.

Art. 8.
Disposizioni finali e transitorie

1. Sono abrogate tutte le precedenti norme in materia di partecipazione alla spesa sanitaria e di esenzione dalla stessa non esplicitamente confermate dal presente decreto. E’ abrogato, altresi’, l’articolo 2, comma 2, della legge 28 dicembre 1995, n. 549.

2. Dalla data di entrata in vigore dei regolamenti di cui all’articolo 5, commi 1 e 6, cessano di avere efficacia, rispettivamente, le disposizioni di cui agli articoli 1, 2, 3 e 4 del decreto del Ministro della sanita’ del 1° febbraio 1991, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 32 del 7 febbraio 1991, e successive modificazioni, e quelle di cui all’articolo 6, commi 1 e 2, dello stesso decreto.

3. Le province autonome di Trento e di Bolzano e le regioni a statuto speciale provvedono alle finalita’ del presente decreto nell’ambito delle proprie competenze, secondo quanto stabilito dai rispettivi ordinamenti.

4. Le disposizioni legislative collegate alla legge finanziaria per il 2000 disciplinano l’eventuale revisione delle soglie di cui all’articolo 4, commi 4 e 5, con riferimento agli esiti della prima fase di applicazione del nuovo sistema di partecipazione al costo delle prestazioni e del regime delle esenzioni.

Art. 9.
Entrata in vigore

1. Il presente decreto entra in vigore il 1° maggio 1998

Allegato 1
(previsto dall’art. 2, comma 1)

CRITERI PER L’INDIVIDUAZIONE DELLE PRESTAZIONI DI ASSISTENZA OSPEDALIERA, EROGATE IN REGIME DI RICOVERO DIURNO, ESCLUSE NEL SISTEMA DI PARTECIPAZIONE AL COSTO DELLE PRESTAZIONI.

Sono inclusi nel sistema di partecipazione al costo delle prestazioni di cui al presente decreto tutti gli episodi di ricovero erogati in regime di ricovero diurno, ad esclusione di quelli:
1) attribuiti a DRG chirurgici;
2) comportanti l’esecuzione di procedure diagnostiche o terapeutiche invasive, che non siano erogabili anche ambulatorialmente;
3) finalizzati all’esecuzione di radioterapia e chemioterapia o quelli programmati per la terapia ed il monitoraggio dei pazienti oncologici, nonche’ dei pazienti affetti da altre condizioni di malattia croniche e/o invalidanti e da malattie rare previste ai sensi dell’articolo 5;
4) effettuati in ospedali di riabilitazione e in reparti di riabilitazione identificati dai codici di disciplina “56” e “28” (di cui al decreto del Ministro della sanita’ del 19 marzo 1988, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 81 del 7 aprile 1988);
5) attribuiti al DRG 462 (riabilitazione).

Allegato 2
(previsto dall’art. 4)

MODALITA’ DI CALCOLO DELLA SITUAZIONE ECONOMICA E SCALA DI EQUIVALENZA

Modalità di calcolo dell’indicatore della situazione economica del nucleo familiare

L’indicatore della situazione economica del nucleo familiare si calcola combinando i redditi ed i patrimoni di tutti i componenti, calcolati secondo le modalita’ di seguito specificate e applicando gli eventuali fattori correttivi.

Modalità di calcolo del reddito

Il reddito si calcola sommando, per ciascun componente del nucleo familiare:
a) il reddito complessivo ai fini IRPEF quale risulta dall’ultima dichiarazione presentata o, in mancanza di obbligo di presentazione della dichiarazione dei redditi, dall’ultimo certificato sostitutivo rilasciato dai datori di lavoro o da enti previdenziali. Per quanto riguarda la valutazione dei redditi agrari dovra’ farsi riferimento all’apposita circolare ministeriale prevista dal decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 109;
b) il reddito da attivita’ finanziarie, determinato applicando il rendimento annuo dei titoli decennali del Tesoro al patrimonio mobiliare, come definito al successivo punto 2.

Il reddito del nucleo familiare si calcola sommando i redditi di ciascun componente. Da tale somma si detraggono 2,5 milioni di lire qualora il nucleo familiare risieda in abitazione in locazione. Tale importo e’ elevato a 3,5 milioni di lire qualora i membri del nucleo familiare non posseggano altri immobili adibiti ad uso abitativo o residenziale nel comune di residenza. Le regioni possono, analogamente, consentire la detrazione dal reddito del nucleo familiare l’ammontare delle rette pagate alle case di riposo entro il limite massimo di 2,5 milioni.

Modalità di calcolo del patrimonio

Il patrimonio si calcola sommando, per ciascun componente del nucleo familiare:
a) il valore dei fabbricati e terreni edificabili ed agricoli intestati a persone fisiche diverse da imprese, quale definito ai fini ICI al 31 dicembre dell’anno precedente a quello di presentazione della domanda, indipendentemente dal periodo di possesso nel periodo di imposta considerato. Nel calcolo non e’ considerata la casa di abitazione del nucleo familiare; qualora la casa di abitazione appartenga alle categorie catastali A1, A8 e A9 si considera il valore per il 50%;
b) il valore del patrimonio mobiliare e’ calcolato sommando i valori mobiliari in senso stretto, le partecipazioni in societa’ non quotate e gli altri cespiti patrimoniali individuali, secondo le modalita’ definite con circolare del Ministro delle finanze, di concerto con il Ministro del tesoro, del bilancio e della programmazione economica, ai sensi del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 109.

Il valore risultante da tale somma e’ moltiplicato per un coefficiente, individuato in maniera differenziata a seconda che la casa di abitazione del nucleo familiare appartenga, o meno, ad uno dei componenti.

Qualora la casa di abitazione appartenga ad uno dei componenti, il coefficiente e’ individuato sulla base dei seguenti scaglioni di valore:
sino a lire 50 milioni, il coefficiente e’ pari a zero;
per la parte di valore eccedente lire 50 milioni e sino a lire 150 milioni, il coefficiente e’ pari al 10%;
per la parte di valore eccedente lire 150 milioni, il coefficiente e’ pari al 20%.

Qualora la casa di abitazione non appartenga ad uno dei componenti, il coefficiente e’ individuato sulla base dei seguenti scaglioni di valore:
sino a lire 100 milioni, il coefficiente e’ pari a zero;
per la parte di valore eccedente lire 100 milioni e sino a lire 150 milioni, il coefficiente e’ pari al 10%;
per la parte di valore eccedente lire 150 milioni, il coefficiente e’ pari al 20%.

Fattori correttivi
Per ogni componente del nucleo familiare di eta’ inferiore ai sei anni o di eta’ compresa fra i sessantacinque e i settantacinque anni, dall’indicatore della situazione economica e’ detratto un ammontare pari a 5 milioni di lire.
Per ogni componente del nucleo familiare di eta’ superiore ai settantacinque anni, dall’indicatore della situazione economica e’ detratto un ammontare pari a 7 milioni di lire.

Scala d’equivalenza
I parametri da utilizzare per il calcolo dell’indicatore della situazione economica equivalente sono i seguenti:

Numero dei componenti
il nucleo familiare
Parametro
1 1.00
2 1.57
3 2.04
4 2.46
5 2.85

Maggiorazioni

+ 0.35 per ogni ulteriore componente
+ 0.2 in caso di assenza di un coniuge e presenza di figli minori
+ 0.5 per ogni componente con handicap psicofisico permanente di cui all’articolo 3, comma 3, della legge 5 febbraio 1992, n. 104, o di invalidita’ superiore al 66%
+ 0.2 per i nuclei familiari con figli minori in cui entrambi i genitori svolgono attivita’ di lavoro o di impresa.

Il denominatore del rapporto che definisce l’indicatore della situazione economica equivalente e’ dato dal parametro corrispondente alla numerosita’ del nucleo familiare, eventualmente incrementato dal parametro, o parametri, correttivo.

Decreto ministeriale 18 maggio 2001, n. 279

Decreto ministeriale – Ministero della Sanità – 18 maggio 2001, n. 279

“Regolamento di istituzione della rete nazionale delle malattie rare e di esenzione dalla partecipazione al costo delle relative prestazioni sanitarie ai sensi dell’articolo 5, comma 1, lettera b) del decreto legislativo 29 aprile 1998, n. 124.”
(Pubblicato in Gazzetta Ufficiale 12 luglio 2001, n. 160 Supplemento Ordinario n.180/L)

IL MINISTRO DELLA SANITÀ

VISTO il decreto legislativo 29 aprile 1998, n.124, avente ad oggetto “Ridefinizione del sistema di partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie e del regime delle esenzioni, a norma dell’articolo 59, comma 50, della legge 27 dicembre 1997, n. 449”, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 99 del 30 aprile 1998, e in particolare l’articolo 5, comma 1, lettera b) e comma 5, che prevede che il Ministro della sanità, con distinti regolamenti da emanarsi ai sensi dell’articolo 17, comma 3, della legge 23 agosto 1988, n.400, individui, rispettivamente, le condizioni di malattia croniche o invalidanti e le malattie rare che danno diritto all’esenzione dalla partecipazione per le prestazioni di assistenza sanitaria indicate dai medesimi regolamenti;

VISTO il decreto ministeriale 1 febbraio 1991 avente ad oggetto “Rideterminazione delle forme morbose che danno diritto all’esenzione dalla spesa sanitaria” e successive modifiche ed integrazioni;

VISTA la legge 31 dicembre 1996, n. 675 e successive modificazioni e integrazioni, nonché i decreti legislativi 11 maggio 1999, n. 135 e 30 luglio 1999, n. 282, in materia di riservatezza dei dati personali;

VISTO il decreto del Presidente della Repubblica 28 luglio 1999, n. 318, recante norme per l’individuazione delle misure minime di sicurezza per il trattamento dei dati personali, a norma dell’articolo 15, comma 2, della citata legge n. 675 del 1996 e successive modificazioni e integrazioni;

VISTO il parere del Consiglio superiore di sanità nella seduta del 25 novembre 1998;

VISTO il parere della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano, reso nella riunione del 27 maggio 1999;

VISTO il parere del Garante per la protezione dei dati personali, reso in data 27 ottobre 1999;

RECEPITO il suddetto parere in ordine alle misure da adottare per raccolta, il trattamento, la custodia, la conservazione e la sicurezza dei dati nonché in ordine alle caratteristiche e modalità di funzionamento del Registro nazionale delle malattie rare;

VISTO il parere della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano, reso nella seduta del 1° febbraio 2001 sul testo modificato a seguito dei rilievi del Garante per la protezione dei dati personali;

UDITO il parere del Consiglio di Stato, espresso dalla sezione consultiva per gli atti normativi nell’adunanza del 26 marzo 2001;

VISTA la nota di comunicazione al Presidente del Consiglio dei Ministri n. 100/SCPS/2153-G/2482 del 2 maggio 2001, a norma dell’art. 17, comma 3, della citata legge 23 agosto 1988, n. 400;

RITENUTO di prevedere l’entrata in vigore del presente regolamento fin dalla data della sua pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana, in considerazione del lungo e complesso iter richiesto per la sua approvazione

ADOTTA
il seguente regolamento

Art.1
Finalità ed ambito di applicazione

1. Il presente regolamento disciplina le modalità di esenzione dalla partecipazione al costo delle malattie rare per le correlate prestazioni di assistenza sanitaria incluse nei livelli essenziali di assistenza, in attuazione dell’articolo 5 del decreto legislativo 29 aprile 1998, n.124, e individua specifiche forme di tutela per i soggetti affetti dalle suddette malattie.

Art. 2
Rete nazionale per la prevenzione, la sorveglianza, la diagnosi e la terapia delle malattie rare

1. Al fine di assicurare specifiche forme di tutela ai soggetti affetti da malattie rare è istituita la Rete nazionale per la prevenzione, la sorveglianza, la diagnosi e la terapia delle malattie rare. La Rete è costituita da presidi accreditati, appositamente individuati dalle regioni. Nell’ambito di tali presidi, preferibilmente ospedalieri, con decreto del Ministro della sanità, su proposta della regione interessata, d’intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano e sulla base di criteri di individuazione e di aggiornamento concertati con la medesima Conferenza, sono individuati i Centri interregionali di riferimento per le malattie rare. Le regioni provvedono all’individuazione dei presidi ed alla formulazione delle proposte, per la prima volta, rispettivamente entro quarantacinque e sessanta giorni dalla data di entrata in vigore del presente regolamento. Nei successivi novanta giorni il Ministro della sanità provvede all’individuazione dei Centri interregionali di riferimento.
2. I presidi della Rete sono individuati tra quelli in possesso di documentata esperienza in attività diagnostica o terapeutica specifica per le malattie o per i gruppi di malattie rare, nonché di idonea dotazione di strutture di supporto e di servizi complementari, ivi inclusi, per le malattie che lo richiedono, servizi per l’emergenza e per la diagnostica biochimica e genetico – molecolare.
3. I Centri interregionali di riferimento assicurano, ciascuno per il bacino territoriale di competenza, lo svolgimento delle seguenti funzioni:
a) la gestione del Registro interregionale delle malattie rare, coordinata con i registri territoriali ed il Registro nazionale di cui all’articolo 3;
b) lo scambio delle informazioni e della documentazione sulle malattie rare con gli altri Centri interregionali e con gli organismi internazionali competenti;
c) il coordinamento dei presidi della Rete, al fine di garantire la tempestiva diagnosi e l’appropriata terapia, qualora esistente, anche mediante l’adozione di specifici protocolli concordati;
d) la consulenza ed il supporto ai medici del Servizio sanitario nazionale in ordine alle malattie rare ed alla disponibilità dei farmaci appropriati per il loro trattamento;
e) la collaborazione alle attività formative degli operatori sanitari e del volontariato ed alle iniziative preventive;
f) l’informazione ai cittadini ed alle associazioni dei malati e dei loro familiari in ordine alle malattie rare ed alla disponibilità dei farmaci.
4. I presidi inclusi nella Rete operano secondo protocolli clinici concordati con i Centri interregionali di riferimento e collaborano con i servizi territoriali e i medici di famiglia ai fini dell’individuazione e della gestione del trattamento.
5. Il Ministro della sanità cura la diffusione dell’elenco nazionale dei presidi sanitari inclusi nella Rete e riferisce sulla relativa attività nell’ambito della Relazione sullo stato sanitario del Paese di cui all’articolo 1, comma 6 del decreto legislativo 30 dicembre 1992 n. 502 , e successive modificazioni.

Art. 3
Registro nazionale

1. Al fine di consentire la programmazione nazionale e regionale degli interventi volti alla tutela dei soggetti affetti da malattie rare e di attuare la sorveglianza delle stesse è istituito presso l’Istituto Superiore di Sanità il Registro nazionale delle malattie rare.
2. Il Registro raccoglie dati anagrafici, anamnestici, clinici, strumentali, laboratoristici e relativi ai fattori di rischio e agli stili di vita dei soggetti affetti da malattie rare, a fini di studio e di ricerca scientifica in campo epidemiologico, medico e biomedico.
3. Il Registro nazionale è funzionalmente collegato con i registri interregionali e territoriali 
e, ove esistenti, con i registri internazionali.
4. La raccolta dei dati e il loro trattamento, consistente nelle operazioni di validazione, analisi statistico-epidemiologica, valutazione delle associazioni tra fattori di rischio e stili di vita correlati all’eziologia e alla prognosi, aggiornamento, rettificazione, integrazione ed eventuale cancellazione, sono effettuati secondo la normativa vigente in materia di protezione dei dati personali.
5. L’accesso ed il trattamento dei dati sono consentiti nel rispetto delle vigenti disposizioni in materia di tutela di dati personali e con l’adozione delle misure di sicurezza di cui al decreto del Presidente della Repubblica 28 luglio 1999, n. 318. L’accesso ai dati è consentito anche agli operatori dei Centri di riferimento appositamente autorizzati, per le finalità di cui all’articolo 2, comma 3.
6. I dati sanitari sono conservati in archivi cartacei e informatizzati separatamente da ogni altro dato personale e sono trattati con tecniche di cifratura o codici identificativi che consentano di identificare gli interessati solo in caso di necessità.
7. La comunicazione e la diffusione dei dati del Registro nazionale è consentita per le finalità e nei limiti di cui all’art. 21, comma 4, lettera a), della legge 31 dicembre 1996 n. 675, e successive modificazioni.
8. Il trasferimento all’estero dei dati del Registro nazionale è consentito ai sensi dell’ art. 28, comma 4, lettera g-bis, della legge 31 dicembre 1996 n. 675 e successive modificazioni e integrazioni.
9. Le disposizioni del presente articolo si applicano anche ai registri interregionali tenuti dai Centri di riferimento di cui all’articolo 2, comma 3.

Art. 4
Individuazione delle malattie rare

1. L’allegato 1, che forma parte integrante del presente regolamento, reca l’elenco delle malattie e dei gruppi di malattie rare per le quali è riconosciuto il diritto all’esenzione dalla partecipazione al costo per le correlate prestazioni di assistenza sanitaria e l’indicazione dei sinonimi di uso più frequente delle malattie individuate. Per consentire l’identificazione univoca delle malattie rare ai fini dell’esenzione, a ciascuna malattia o gruppo di malattie è associato uno specifico codice identificativo.

Art. 5
Diagnosi della malattia e riconoscimento del diritto all’esenzione

1. L’assistito per il quale sia stato formulato da un medico specialista del Servizio sanitario nazionale il sospetto diagnostico di una malattia rara inclusa nell’allegato 1 è indirizzato dallo stesso medico, in base alle informazioni del competente Centro interregionale di riferimento, ai presidi della Rete in grado di garantire la diagnosi della specifica malattia o del gruppo di malattie.
2. I presidi della Rete assicurano l’erogazione in regime di esenzione dalla partecipazione al costo delle prestazioni finalizzate alla diagnosi e, qualora necessarie ai fini della diagnosi di malattia rara di origine ereditaria, le indagini genetiche sui familiari dell’assistito. I relativi oneri sono a totale carico dell’azienda unità sanitaria locale di residenza dell’assistito.
3. I presidi della Rete comunicano ogni nuovo caso di malattia rara accertato al Centro di riferimento competente, secondo le modalità stabilite in appositi disciplinari tecnici predisposti dall’Istituto Superiore di Sanità.
4. L’assistito cui sia stata accertata da un presidio della Rete una malattia rara inclusa nell’allegato 1 può chiedere il riconoscimento del diritto all’esenzione all’azienda unità sanitaria locale di residenza, allegando la certificazione rilasciata dal presidio stesso.
5. Al momento del rilascio dell’attestato di esenzione l’azienda unità sanitaria locale fornisce all’interessato l’informativa ai sensi degli articoli 10 e 23 della legge 31 dicembre 1996 n. 675, e successive modificazioni, e acquisisce il consenso scritto al trattamento dei dati da parte di soggetti erogatori di prestazioni, pubblici, convenzionati o accreditati dal Servizio sanitario nazionale, con riguardo alla prescrizione ed erogazione delle prestazioni sanitarie in regime di esenzione.
6. La raccolta e il trattamento dei dati, consistente nelle operazioni di registrazione, validazione, aggiornamento, rettificazione, integrazione ed eventuale cancellazione, sono effettuati secondo la normativa vigente in materia di protezione dei dati personali.
7. L’accesso ed il trattamento dei dati sono consentiti agli operatori delle aziende unità sanitarie locali appositamente autorizzati, nel rispetto delle vigenti disposizioni in materia di tutela di dati personali e con l’adozione delle misure di sicurezza di cui al decreto del Presidente della Repubblica 28 luglio 1999, n. 318, per il riconoscimento del diritto all’esenzione ed il controllo delle esenzioni rilasciate, per finalità amministrativo-contabili, per il controllo della relativa spesa a carico del Servizio sanitario nazionale nonché della qualità e appropriatezza dell’assistenza erogata.
8. I dati sanitari sono conservati in archivi cartacei e informatizzati separatamente da ogni altro dato personale e sono trattati con tecniche di cifratura o codici identificativi che consentano di identificare gli interessati solo in caso di necessità.
9. La comunicazione e la diffusione dei dati di cui al presente articolo è effettuata nel rispetto di quanto stabilito dall’art. 27 della legge 31 dicembre 1996 n. 675 e successive modificazioni.

Art. 6
Modalità di erogazione delle prestazioni

1. L’assistito riconosciuto esente ha diritto alle prestazioni di assistenza sanitaria, prescritte con le modalità previste dalla normativa vigente, incluse nei livelli essenziali di assistenza, efficaci ed appropriate per il trattamento ed il monitoraggio della malattia dalla quale è affetto e per la prevenzione degli ulteriori aggravamenti.
2. Gli assistiti esenti dalla partecipazione al costo ai sensi del presente regolamento e ai sensi del decreto ministeriale 28 maggio 1999, n. 329, sono altresì esentati dalla partecipazione al costo delle prestazioni necessarie per l’inclusione nelle liste di attesa per trapianto.
3. Ferme restando le competenze della Commissione unica del farmaco di cui all’articolo 7 del decreto legislativo 30 giugno 1993 n. 266 e successive modificazioni, le regioni, sulla base del fabbisogno della propria popolazione, predispongono modalità di acquisizione e di distribuzione agli interessati dei farmaci specifici, anche mediante la fornitura diretta da parte dei servizi farmaceutici pubblici.

Art. 7
Modalità di prescrizione delle prestazioni

1. La prescrizione delle prestazioni sanitarie erogabili in regime di esenzione dalla partecipazione al costo ai sensi del presente regolamento, reca l’indicazione, unicamente in forma codificata ai sensi dell’articolo 4, della malattia rara per la quale è riconosciuto il diritto all’esenzione.
2. Fermi restando i limiti di prescrivibilità previsti dalla vigente normativa, ciascuna ricetta non può contestualmente recare la prescrizione di prestazioni erogabili in regime di esenzione dalla partecipazione al costo e di altre prestazioni.
3. La prescrizione delle prestazioni erogabili in esenzione dalla partecipazione al costo è effettuata secondo criteri di efficacia e di appropriatezza rispetto alle condizioni cliniche individuali, con riferimento ai protocolli, ove esistenti, definiti dai Centri di riferimento e in collaborazione con i presidi della Rete.

Art. 8
Aggiornamento

1. I contenuti del presente regolamento sono aggiornati, con cadenza almeno triennale, con riferimento all’evoluzione delle conoscenze scientifiche e tecnologiche, ai dati epidemiologici relativi alle malattie rare e allo sviluppo dei percorsi diagnostici e terapeutici di cui all’articolo 1, comma 28, della legge 23 dicembre 1996 n. 662, e successive modificazioni e integrazioni.

Art. 9
Norme finali e transitorie

1. A decorrere dall’entrata in vigore del presente regolamento i soggetti riconosciuti esenti ai sensi del decreto ministeriale 28 maggio 1999, n. 329, affetti da: Sindrome di Budd-Chiari, Anemie ereditarie, Connettivite mista, Immunodeficienze primarie, sindrome di Lennox-Gastaut, Alterazioni congenite del metabolismo delle lipoproteine (escluso: Ipercolesterolemia familiare eterozigote tipo IIa e IIb, Ipercolesterolemia primitiva poligenica, Ipercolesterolemia familiare combinata, Iperlipoproteinemia di tipo III), Difetti ereditari della coagulazione, Corea di Huntington, Poliarterite nodosa, incluse nell’allegato 1 al presente regolamento, hanno diritto all’esenzione dalla partecipazione al costo per le prestazioni previste dall’articolo 6 del presente regolamento.
2. L’allegato 1 al decreto ministeriale 28 maggio 1999, n. 329, è modificato come riportato nell’allegato 2, che forma parte integrante del presente regolamento.
3. A decorrere dall’entrata in vigore del presente regolamento i soggetti già esenti ai sensi del decreto ministeriale del 1 febbraio 1991, pubblicato sulla 
Gazzetta Ufficiale del 7 febbraio 1991, e successive modifiche e integrazioni, per Angioedema ereditario, Dermatomiosite, Pemfigo e pemfigoidi, Anemie congenite, Fenilchetonuria ed errori congeniti del metabolismo, Miopatie congenite, Malattia di Hansen, Sindrome di Turner, Spasticità da cerebropatia e Retinite pigmentosa, hanno diritto all’esenzione dalla partecipazione al costo per le prestazioni previste dall’articolo 6 del presente regolamento.
4. Le aziende unità sanitarie locali, in deroga a quanto previsto dall’articolo 5, adeguano le attestazioni di esenzione relative alle malattie di cui ai commi 1 e 3 a quanto previsto dal presente regolamento per le malattie corrispondenti.
5. A decorrere dall’entrata in vigore del presente regolamento cessano di avere efficacia le disposizioni di cui agli articoli 1, 2, 3 e 4 del decreto ministeriale 1° febbraio 1991, pubblicato sulla 
Gazzetta Ufficiale del 7 febbraio 1991, e successive modifiche e integrazioni.
6. Le aziende unità sanitarie locali provvedono a comunicare ai medici di medicina generale ed ai pediatri di libera scelta i contenuti del presente regolamento e le specifiche modalità di applicazione.
7. Le disposizioni del presente regolamento saranno adeguate sulla base della disciplina da emanarsi ai sensi dell’articolo 6 del decreto legislativo 29 aprile 1998, n. 124, ove venga meno la sospensione dell’efficacia fissata dall’articolo 84 della legge 23 dicembre 2000, n. 388, nonché della disciplina da emanarsi ai sensi dell’articolo 23 della legge 31 dicembre 1996, n. 675, come modificata dal decreto legislativo 30 luglio 1999, n. 282.
8. Il presente regolamento entra in vigore a decorrere dalla data di pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana.

Il presente regolamento, munito del sigillo dello Stato, sarà inserito nella Raccolta ufficiale degli atti normativi della Repubblica Italiana.
E’ fatto obbligo a chiunque spetti di osservarlo e di farlo osservare.

Elenco alfabetico delle malattie incluse nei gruppi

Definizione malattia e/o gruppo (comprende i sinonimi)

Codice Esenzione

AARSKOG SINDROME DI

RN0790

AASE-SMITH SINDROME DI

RN1340

ACALASIA

RI0010

ACERULOPLASMINEMIA CONGENITA

RC0120

ACROCEFALOSINDATTILIA

RNG030

ACRODERMATITE ENTEROPATICA

RC0070

ACRODISOSTOSI

RN0280

ADAMS-OLIVER SINDROME DI

RN0340

ADIPOSI DOLOROSA

RC0090

ADRENOLEUCODISTROFIA

RF0120

AGENESIA CEREBELLARE

RN0030

ALAGILLE SINDROME DI

RN1350

ALPERS MALATTIA DI

RF0010

ALPORT SINDROME DI

RN1360

ALSTROM SINDROME DI

RN1370

ALTERAZIONI CONGENITE DEL METABOLISMO DEL FERRO

RCG100

ALTERAZIONI CONGENITE DEL METABOLISMO DELLE LIPOPROTEINE Escluso: Ipercolesterolemia familiare eterozigote tipo IIa e IIb; Ipercolesterolemia primitiva poligenica; Ipercolesterolemia familiare combinata; Iperlipoproteinemia di tipo III.

RCG070

ALTRE ANOMALIE CONGENITE MULTIPLE CON RITARDO MENTALE

RNG100

AMILOIDOSI PRIMARIE E FAMILIARI

RCG130

ANEMIE EREDITARIE

RDG010

ANGELMAN SINDROME DI

RN1300

ANGIOEDEMA EREDITARIO

RC0190

ANIRIDIA

RN0110

ANO IMPERFORATO

RN0190

ANOMALIE CONGENITE DEL CRANIO E/O DELLE OSSA DELLA FACCIA

RNG040

ANTLEY-BIXLER SINDROME DI

RN0800

APLASIA CONGENITA DELLA CUTE

RN0640

APNEA INFANTILE

RP0050

ARNOLD-CHIARI SINDROME DI

RN0010

ARTERITE A CELLULE GIGANTI

RG0080

ARTROGRIPOSI MULTIPLE CONGENITE

RNG020

ASPLENIA CON ANOMALIE CARDIOVASCOLARI

RN0740

ATRANSFERRINEMIA CONGENITA

RC0130

ATRESIA BILIARE

RN0210

ATRESIA DEL DIGIUNO

RN0170

ATRESIA ESOFAGEA E/O FISTOLA TRACHEOESOFAGEA

RN0160

ATRESIA O STENOSI DUODENALE

RN0180

ATROFIA DENTATO RUBROPALLIDOLUYSIANA

RF0050

ATROFIA EMIFACCIALE PROGRESSIVA

RN0650

ATROFIA ESSENZIALE DELL’IRIDE

RF0240

ATROFIA OTTICA DI LEBER

RF0300

ATROFIE MUSCOLARI SPINALI

RFG050

AXENFELD- RIEGER ANOMALIA DI

RN0090

BALLER-GEROLD SINDROME DI

RN0810

BARDET-BIEDL SINDROME DI

RN1380

BECKWITH-WIEDEMANN SINDROME DI

RN0820

BEHÇET MALATTIA DI

RC0210

BEHR SINDROME DI

RF0220

BLOCH-SULZBERGER MALATTIA DI

RN1480

BLOOM SINDROME DI

RN0830

BLUE RUBBER BLEB NEVUS

RN0150

BORJESON SINDROME DI

RN0840

BUDD-CHIARI SINDROME DI

RG0110

CAMPTODATTILIA FAMILIARE

RN0290

CARENZA CONGENITA DI ALFA1 ANTITRIPSINA

RC0200

CAROLI MALATTIA DI

RN0220

CARPENTER SINDROME DI

RN1390

CEROIDO-LIPOFUSCINOSI

RFG020

CHARGE ASSOCIAZIONE

RN0850

CHAVANY-MARIE SINDROME DI

RN0070

CHEDIAK-HIGASHI MALATTIA DI

RD0060

CHERATITE-ITTIOSI-SORDITA’

RN1500

CHERATOCONO

RF0280

CHERATOSI FOLLICOLARE ACUMINATA

RN0530

CHIRAY FOIX SINDROME DI

RN0070

CHURG-STRAUSS SINDROME DI

RG0050

CICLITE ETEROCROMICA DI FUCH

RF0230

CISTITE INTERSTIZIALE

RJ0030

COATS MALATTIA DI

RF0200

COCKAYNE SINDROME DI

RN1400

COFFIN-LOWRY SINDROME DI

RN0350

COFFIN-SIRIS SINDROME DI

RN0360

COGAN SINDROME DI

RF0270

COLANGITE PRIMITIVA SCLEROSANTE

RI0050

COLOBOMA CONGENITO DEL DISCO OTTICO

RN0120

CONDRODISTROFIE CONGENITE

RNG050

CONGIUNTIVITE LIGNEA

RF0290

CONNETTIVITE MISTA

RM0030

CONNETTIVITI INDIFFERENZIATE

RMG010

COREA DI HUNTINGTON

RF0080

CORNELIA DE LANGE SINDROME DI

RN1410

CRANIOSINOSTOSI – IPOPLASIA MEDIOFACCIALE – ANOMALIE DEI PIEDI

RN0400

CRI DU CHAT MALATTIA DEL

RN0670

CRIGLER-NAJJAR SINDROME DI

RC0180

CRIOGLOBULINEMIA MISTA

RC0110

CRISWICK-SCHEPENS SINDROME DI

RF0200

CRONKHITE-CANADA MALATTIA DI

RB0030

CUTE MARMOREA TELEANGECTASICA CONGENITA

RN0540

CUTIS LAXA

RN0500

DARIER MALATTIA DI

RN0550

DE MORSIER SINDROME DI

RN0860

DE SANCTIS CACCHIONE MALATTIA DI

RN1420

DEFICIENZA CONGENITA DI ZINCO

RC0070

DEFICIENZA DI ACTH

RC0010

DEFICIENZA DI CERAMIDASI

RC0100

DEFORMITA’ DI SPRENGEL

RN0270

DEGENERAZIONE EPATOCEREBRALE

RC0150

DEGENERAZIONE LENTICOLARE O PUTAMINALE FAMILIARE

RC0150

DEGENERAZIONI DELLA CORNEA

RFG130

DENYS-DRASH SINDROME DI

RN1430

DERCUM MALATTIA DI

RC0090

DERMATITE ERPETIFORME

RL0020

DERMATOMIOSITE

RM0010

DIABETE INSIPIDO NEFROGENICO

RJ0010

DIFETTI EREDITARI DELLA COAGULAZIONE

RDG020

DISAUTONOMIA FAMILIARE

RN0080

DISCHERATOSI CONGENITA

RN0560

DISFAGOCITOSI CRONICA

RD0050

DISORDINI DEL METABOLISMO DELLE PURINE E DELLE PIRIMIDINE

RCG120

DISPLASIA OCULO-DIGITO-DENTALE

RN1440

DISPLASIA SETTO-OTTICA

RN0860

DISPLASIA SPONDILOCOSTALE

RN0410

DISPLASIA SPONDILOEPIFISARIA CONGENITA

RN1450

DISTONIA DI TORSIONE IDIOPATICA

RF0090

DISTROFIE EREDITARIE DELLA CORNEA

RFG140

DISTROFIE EREDITARIE DELLA COROIDE

RFG120

DISTROFIE MIOTONICHE

RFG090

DISTROFIE MUSCOLARI

RFG080

DISTROFIE RETINICHE EREDITARIE

RFG110

DISTURBI DA ACCUMULO DI LIPIDI

RCG080

DISTURBI DEL CICLO DELL’UREA

RCG050

DISTURBI DEL METABOLISMO E DEL TRASPORTO DEGLI AMINOACIDI

RCG040

DISTURBI DEL METABOLISMO E DEL TRASPORTO DEI CARBOIDRATI Escluso: Diabete mellito

RCG060

DONHOUE SINDROME DI

RC0050

DOWN SINDROME DI

RN0660

DUBOWITZ SINDROME DI

RN0870

DYGGVE-MELCHIOR-CLAUSEN (DMC) SINDROME DI

RN0370

EALES MALATTIA DI

RF0210

EATON-LAMBERT SINDROME DI

RF0190

ECTRODATTILIA – DISPLASIA ECTODERMICA – PALATOSCHISI

RN0880

EDEMA ANGIONEUROTICO EREDITARIO

RC0190

EEC SINDROME

RN0880

EHLERS-DANLOS SINDROME DI

RN0330

EMBRIOFETOPATIA RUBEOLICA

RP0010

EMERALOPIA CONGENITA

RF0250

EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA NOTTURNA

RD0020

ENDOCARDITE REUMATICA

RG0010

EPIDERMOLISI BOLLOSA

RN0570

EPILESSIA MIOCLONICA E FIBRE ROSSE IRREGOLARI

RN0720

EPILESSIA MIOCLONICA PROGRESSIVA

RF0060

ERITROCHERATODERMIA SIMMETRICA PROGRESSIVA

RN0580

ERITROCHERATODERMIA VARIABILE

RN0590

ERITROCHERATOLISI HIEMALIS

RL0010

ERITRODERMA ITTIOSIFORME CONGENITO BOLLOSO

RN0600

ERMAFRODITISMO VERO

RN0240

FACOMATOSI

RN0750

FARBER MALATTIA DI

RC0100

FASCITE DIFFUSA

RM0050

FASCITE EOSINOFILA

RM0040

FIBROSI EPATICA CONGENITA

RP0070

FIBROSI RETROPERITONEALE

RJ0020

FILIPPI SINDROME DI

RN0380

FOCOMELIA

RN0260

FOSFOETILAMINURIA

RC0160

FRASER SINDROME DI

RN1460

FREEMAN-SHELDON SINDROME DI

RN0890

FRYNS SINDROME DI

RN0900

GANGLIOSIDOSI

RFG030

GARDNER SINDROME DI

RB0040

GASTRITE IPERTROFICA GIGANTE

RI0020

GASTROENTERITE EOSINOFILA

RI0030

GASTROSCHISI

RN0320

GERSTMANN SINDROME DI

RQ0010

GOLDENHAR SINDROME DI

RN0910

GOODPASTURE SINDROME DI

RG0060

GRANULOMATOSI DI WEGENER

RG0070

GREIG SINDROME DI, CEFALOPOLISINDATTILIA

RN0390

HANSEN MALATTIA DI

RA0010

HAY-WELLS SINDROME DI

RN1470

HERMANSKY-PUDLAK SINDROME DI

RN0920

HIRSCHSPRUNG MALATTIA DI

RN0200

HOLT-ORAM SINDROME DI

RN0930

HORTON MALATTIA DI

RG0080

IDIOZIA XERODERMICA

RN1420

IMMUNODEFICIENZE PRIMARIE

RCG160

INCONTINENTIA PIGMENTI

RN0510

IPERALDOSTERONISMI PRIMITIVI

RCG010

IPERCHERATOSI EPIDERMOLITICA

RN0600

IPOFOSFATASIA

RC0160

IPOGONADISMO CON ANOSMIA

RC0020

IPOMELANOSI DI ITO

RN1480

IPOPLASIA FOCALE DERMICA

RN0610

ISAACS SINDROME DI

RN1490

ISTIOCITOSI CRONICHE

RCG150

ITTIOSI CONGENITE

RNG070

IVEMARK SINDROME DI

RN0740

JACKSON-WEISS SINDROME DI

RN0400

JARCHO-LEVIN SINDROME DI

RN0410

JOUBERT SINDROME DI

RN0040

KABUKI SINDROME DELLA MASCHERA

RN0940

KALLMANN SINDROME DI

RC0020

KARTAGENER SINDROME DI

RN0950

KAWASAKI SINDROME DI

RG0040

KEARNS-SAYRE SINDROME DI

RF0020

KERNITTERO

RP0060

KID SINDROME

RN1500

KLINEFELTER SINDROME DI

RN0690

KLIPPEL-FEIL SINDROME DI

RN0310

KLIPPEL-TRENAUNAY SINDROME DI

RN1510

LANDAU-KLEFFNER SINDROME DI

RN1520

LAWRENCE- MOON SINDROME DI

RN1380

LEIGH MALATTIA DI

RF0030

LENNOX GASTAUT SINDROME DI

RF0130

LEOPARD SINDROME

RN1530

LEPRECAUNISMO

RC0050

LEUCODISTROFIE

RFG010

LEVY-HOLLISTER SINDROME DI

RN1540

LICHEN SCLEROSUS ET ATROPHICUS

RL0060

LINFANGECTASIA INTESTINALE

RI0080

LINFOANGIOLEIOMATOSI POLMONARE

RB0060

LINFOANGIOLEIOMIOMATOSI

RB0060

LIPODISTROFIA INTESTINALE

RA0020

LIPODISTROFIA TOTALE

RC0080

LISSENCEFALIA

RN0050

LYME MALATTIA DI

RA0030

MAFFUCCI SINDROME DI

RN0960

MALATTIA DA INCLUSIONE DEI MICROVILLI

RI0070

MALATTIA DEL FEGATO POLICISTICO

RN0230

MALATTIA GRANULOMATOSA CRONICA

RD0050

MALATTIE SPINOCEREBELLARI

RFG040

MARCHIAFAVA-MICHELI SINDROME DI

RD0020

MARFAN SINDROME DI

RN1320

MARSHALL SINDROME DI

RN0970

MARSHALL-SMITH SINDROME DI

RN1550

MECKEL SINDROME DI

RN0980

MELAS SINDROME

RN0710

MELKERSSON-ROSENTHAL SINDROME DI

RF0160

MERRF SINDROME

RN0720

MICROANGIOPATIE TROMBOTICHE

RGG010

MICROCEFALIA

RN0020

MIOCLONO ESSENZIALE EREDITARIO

RF0070

MIOPATIA MITOCONDRIALE – ENCEFALOPATIA – ACIDOSI LATTICA – ICTUS

RN0710

MIOPATIE CONGENITE EREDITARIE

RFG070

MOEBIUS SINDROME DI

RN0990

MORNING GLORY ANOMALIA DI

RN0130

MUCOLIPIDOSI

RCG090

MUCOPOLISACCARIDOSI

RCG140

NAGER SINDROME DI

RN1000

NARCOLESSIA

RF0150

NEFROBLASTOMA

RB0010

NEU-LAXOVA SINDROME DI

RN1560

NEUROACANTOCITOSI

RN1570

NEUROFIBROMATOSI

RBG010

NEUROPATIA OTTICA EREDITARIA

RF0300

NEUROPATIE EREDITARIE

RFG060

NEUTROPENIA CICLICA

RD0040

NOONAN SINDROME DI

RN1010

NORRIE MALATTIA DI

RN1580

OGUCHI SINDROME DI

RF0260

OLOPROSENCEFALIA

RN0060

ONICOOSTEODISPLASIA EREDITARIA

RN1190

OPITZ SINDROME DI

RN1020

OSTEODISTROFIE CONGENITE

RNG060

PACHIDERMOPERIOSTOSI

RN0620

PALLISTER- HALL SINDROME DI

RN1030

PALLISTER-KILLIAN SINDROME DI

RN1590

PALLISTER-W SINDROME DI

RN0420

PARALISI NORMOKALIEMICHE, IPO E IPERKALIEMICHE

RFG100

PARALISI SOPRANUCLEARE PROGRESSIVA

RF0170

PARRY-ROMBERG SINDROME DI

RN0650

PEARSON SINDROME DI

RN1600

PEMFIGO

RL0030

PEMFIGOIDE BENIGNO DELLE MUCOSE

RL0050

PEMFIGOIDE BOLLOSO

RL0040

PENA-SHOKEIR I SINDROME DI

RN1110

PENA-SHOKEIR II SINDROME DI

RN1640

PERSISTENZA DELLA MEMBRANA PUPILLARE

RN0140

PETER ANOMALIA DI

RN0100

PEUTZ-JEGHERS SINDROME DI

RN0760

PFEIFFER SINDROME DI

RN1040

PIASTRINOPATIE EREDITARIE

RDG030

POEMS SINDROME

RN1610

POLAND SINDROME DI

RN0430

POLIANGIOITE MICROSCOPICA

RG0020

POLIARTERITE MICROSCOPICA

RG0020

POLIARTERITE NODOSA

RG0030

POLICONDRITE

RM0060

POLIENDOCRINOPATIE AUTOIMMUNI

RCG030

POLIMIOSITE

RM0020

POLINEUROPATIA CRONICA INFIAMMATORIA DEMIELINIZZANTE

RF0180

POLIPOSI FAMILIARE

RB0050

PORFIRIE

RCG110

PORPORA DI HENOCH-SCHONLEIN RICORRENTE

RD0030

PRADER-WILLI SINDROME DI

RN1310

PSEUDOERMAFRODITISMI

RNG010

PSEUDOXANTOMA ELASTICO

RN0630

PUBERTA’ PRECOCE IDIOPATICA

RC0040

RACHITISMO IPOFOSFATEMICO VITAMINA D RESISTENTE

RC0170

REIFENSTEIN SINDROME DI

RC0030

RENDU-OSLER-WEBER MALATTIA DI

RG0100

RENE CON MIDOLLARE A SPUGNA

RN0250

RETINOBLASTOMA

RB0020

RETT SINDROME DI

RF0040

RIEGER SINDROME

RN1050

RILEY-DAY SINDROME DI

RN0080

ROBERTS SINDROME DI

RN1060

ROBINOW SINDROME DI

RN1070

RUBINSTEIN-TAYBI SINDROME DI

RN1620

RUSSELL-SILVER SINDROME DI

RN1080

SCHILDER MALATTIA DI

RF0120

SCHINZEL-GIEDION SINDROME DI

RN1090

SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA

RF0100

SCLEROSI LATERALE PRIMARIA

RF0110

SCLEROSI TUBEROSA

RN0750

SECKEL SINDROME DI

RN1100

SEQUENZA DA IPOCINESIA FETALE

RN1110

SEQUENZA SIRENOMELICA

RN0440

SHORT SINDROME

RN0730

SIMPSON-GOLABI-BEHMEL SINDROME DI

RN1120

SINDROME ACROCALLOSA

RN1630

SINDROME ALCOLICA FETALE

RP0040

SINDROME BRANCHIO-OCULO-FACCIALE

RN1130

SINDROME BRANCHIO-OTO-RENALE

RN1140

SINDROME CARDIO-FACIO-CUTANEA

RN1150

SINDROME CEREBRO-COSTO-MANDIBOLARE

RN0450

SINDROME CEREBRO-OCULO-FACIO-SCHELETRICA

RN1640

SINDROME DA INSENSIBILITA’ PARZIALE AGLI ANDROGENI

RC0030

SINDROME DA PSEUDO-OSTRUZIONE INTESTINALE

RI0040

SINDROME DA REGRESSIONE CAUDALE

RN0300

SINDROME DA X FRAGILE

RN1330

SINDROME DEL NEVO DISPLASTICO

RN1650

SINDROME DEL NEVO EPIDERMALE

RN1660

SINDROME DEL NUCLEO ROSSO SUPERIORE

RN0070

SINDROME EMOLITICO UREMICA

RD0010

SINDROME FEMORO-FACCIALE

RN0460

SINDROME FETALE DA ACIDO VALPROICO

RP0020

SINDROME FETALE DA IDANTOINA

RP0030

SINDROME LACRIMO-AURICOLO-DENTO-DIGITALE

RN1540

SINDROME OCULO-CEREBRO-CUTANEA

RN1160

SINDROME OTO-PALATO-DIGITALE

RN0470

SINDROME PROTEO

RN1170

SINDROME PTERIGIO MULTIPLO

RN1670

SINDROME TRICO-DENTO-OSSEA

RN1680

SINDROME TRICO-RINO-FALANGEA

RN1180

SINDROME TRISMA PSEUDOCAMPTODATTILIA

RN0480

SINDROME TROMBOCITOPENICA CON ASSENZA DI RADIO

RN1690

SINDROME UNGHIA-ROTULA

RN1190

SINDROMI ADRENOGENITALI CONGENITE

RCG020

SINDROMI DA ANEUPLOIDIA CROMOSOMICA

RNG080

SINDROMI DA DUPLICAZIONE/DEFICIENZA CROMOSOMICA

RNG090

SJÖGREN-LARSSON SINDROME DI

RN1700

SMITH-LEMLI-OPITZ, TIPO 1 SINDROME DI

RN1200

SMITH-MAGENIS SINDROME DI

RN1210

SPRUE CELIACA

RI0060

STEELE-RICHARDSON-OLSZEWSKI SINDROME DI

RF0170

STICKLER SINDROME DI

RN1220

STURGE-WEBER SINDROME DI

RN0770

SUMMIT SINDROME DI

RN1230

TAKAYASU MALATTIA DI

RG0090

TAY SINDROME DI

RN1710

TELEANGECTASIA EMORRAGICA EREDITARIA

RG0100

TOURAINE-SALENTE-GOLE’ SINDROME DI

RN0620

TOWNES-BROCKS SINDROME DI

RN1240

TROMBOCITOPENIE PRIMARIE EREDITARIE

RDG040

TUMORE DI WILMS – ANIRIDIA – ANOMALIE GENITOURINARIE – RITARDO MENTALE

RN1730

TUMORE DI WILMS E PSEUDOERMAFRODITISMO

RN1430

TURNER SINDROME DI

RN0680

VACTERL ASSOCIAZIONE

RN1250

VITREORETINOPATIA ESSUDATIVA FAMILIARE

RF0200

VOGT-KOYANAGI-HARADA SINDROME DI

RN1720

VON HIPPEL-LINDAU SINDROME DI

RN0780

WAGR SINDROME DI

RN1730

WALDMANN MALATTIA DI

RC0140

WALKER-WARBURG SINDROME DI

RN1740

WEAVER SINDROME DI

RN0490

WEILL-MARCHESANI SINDROME DI

RN1750

WERNER SINDROME DI

RC0060

WEST SINDROME DI

RF0140

WHIPPLE MALATTIA DI

RA0020

WILDERVANCK SINDROME DI

RN1260

WILLIAMS SINDROME DI

RN1270

WILMS TUMORE DI

RB0010

WILSON MALATTIA DI

RC0150

WINCHESTER SINDROME DI

RN1280

WOLF-HIRSCHHORN SINDROME DI

RN0700

WOLFRAM SINDROME DI

RN1290

XERODERMA PIGMENTOSO

RN0520

ZELLWEGER SINDROME DI

RN1760

Elenco alfabetico delle malattie rare esenti

Definizione malattia inclusa

Codice Esenzione

Sinonimo

ABETALIPOPROTEINEMIA

RCG070

BASSEN KORNZWEIG SINDROME DI

ACIDEMIE ORGANICHE E ACIDOSI LATTICHE PRIMITIVE

RCG040

ACONDROGENESI

RNG050

ACONDROPLASIA

RNG050

AGAMMAGLOBULINEMIA

RCG160

ALANINEMIA

RCG040

ALBINISMO

RCG040

ALCAPTONURIA

RCG040

ALEXANDER MALATTIA DI

RFG010

AMAUROSI CONGENITA DI LEBER

RFG110

ANEMIA A CELLULE FALCIFORMI

RDG010

ANEMIE SIDEROBLASTICHE

RDG010

APERT SINDROME DI

RNG030

ATASSIA CEREBELLARE EREDITARIA DI MARIE

RFG040

DEGENERAZIONE CEREBELLARE DI MARIE

ATASSIA DI FRIEDREICH

RFG040

ATASSIA FRIEDREICH-LIKE

RFG040

DEFICIENZA FAMILIARE DI VITAMINA E

ATASSIA PERIODICA

RFG040

ATASSIA VESTIBULOCEREBELLARE

ATASSIA TELEANGECTASICA

RFG040

LOUIS BAR SINDROME DI

BARTTER SINDROME DI

RCG010

BATTEN MALATTIA DI

RFG020

BECKER DISTROFIA DI

RFG080

BERNARD SOULIER SINDROME DI

RDG030

BLACKFAN-DIAMOND ANEMIA DI

RDG010

ANEMIA CONGENITA IPOPLASTICA

C SINDROME

RNG040

CANAVAN MALATTIA DI

RFG010

CHARCOT MARIE TOOTH MALATTIA DI

RFG060

ATROFIA MUSCOLARE PERONEALE

CISTINOSI

RCG040

CITRULLINEMIA

RCG050

COGAN DISTROFIA DI

RFG140

DISTROFIA CORNEALE ANTERIORE

COMPLESSO PORPORA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA-SINDROME EMOLITICO UREMICA

RGG010

CONN SINDROME DI

RCG010

CONRADI-HUNERMANN SINDROME DI

RNG060

CORNEA GUTTATA

RFG140

CRANIOSINOSTOSI PRIMARIA

RNG040

CROUZON MALATTIA DI

RNG040

DEFICIENZA CONGENITA DEI FATTORI DELLA COAGULAZIONE

RDG020

DEFICIT DELLA LECITINCOLESTEROLOACILTRANSFERASI

RCG070

DEFICIT FAMILIARE DI LIPASI LIPOPROTEICA

RCG070

DEGENERAZIONE CEREBELLARE SUBACUTA

RFG040

DEGENERAZIONE MARGINALE

RFG130

TERRIEN SINDROME DI

DEGENERAZIONE NODULARE

RFG130

DEGENERAZIONE NODULARE DI SALZMANN

DEGENERAZIONE PARENCHIMATOSA CORTICALE CEREBELLARE

RFG040

DEGENERAZIONE SPINOCEREBELLARE DI HOLMES

RFG040

ATROFIA CEREBELLO OLIVARE

DEJERINE SOTTAS MALATTIA DI

RFG060

NEUROPATIA PERIFERICA EREDITARIA TIPO III

DI GEORGE SINDROME DI

RCG160

DISCONDROSTEOSI

RNG060

DISORDINI EREDITARI TROMBOFILICI

RDG020

DISOSTOSI MAXILLOFACCIALE

RNG040

DISPLASIA CRANIOMETAFISARIA

RNG060

OSTEOCONDROPLASIA

DISPLASIA DIASTROFICA E PSEUDODIASTROFICA

RNG060

DISPLASIA EPIFISARIA EMIMELICA

RNG050

DISPLASIA FIBROSA

RNG060

DISPLASIA FRONTO-FACIO-NASALE

RNG040

DISPLASIA MAXILLONASALE

RNG040

DISPLASIA SPONDILOEPIFISARIA TARDA

RNG060

DISSINERGIA CEREBELLARE MIOCLONICA DI HUNT

RFG040

ATROFIA SPINODENTATA

DISTROFIA COMBINATA DELLA CORNEA

RFG140

DISTROFIA CORNEALE ENDOTELIALE POSTERIORE POLIMORFA

RFG140

DISTROFIA CORNEALE GRANULARE

RFG140

DISTROFIA CORNEALE DI GROENOUW TIPO I; DISTROFIA CORNEALE PUNCTATA O NODULARE DI REIS-BUCKLER

DISTROFIA CORNEALE MACULARE

RFG140

DISTROFIA CORNEALE DI GROENOUW TIPO II

DISTROFIA CORNEALE RETICOLARE

RFG140

DISTROFIA LATTICE; AMILOIDOSI CORNEALE

DISTROFIA DEI CONI

RFG110

DISTROFIA IALINA DELLA RETINA

RFG110

GOLMAN-FAVRE MALATTIA DI

DISTROFIA MUSCOLARE OCULO-GASTRO-INTESTINALE

RFG080

DISTROFIA TORACICA ASFISSIANTE

RNG050

DISTROFIA VITELLIFORME DI BEST

RFG110

FUNDUS FLAVIMACULATUS

DISTROFIA VITREO RETINICA

RFG110

RETINOSCHISI GIOVANILE

DISTROFIE STROMALI DELLA CORNEA

RFG140

DISTURBI DEL METABOLISMO INTERMEDIO DEGLI ACIDI GRASSI E DEI MITOCONDRI

RCG070

DUCHENNE DISTROFIA DI

RFG080

ELLIS-VAN CREVELD SINDROME DI

RNG060

EMOCROMATOSI EREDITARIA

RCG100

EMOCROMATOSI FAMILIARE

EMOFILIA A

RDG020

EMOFILIA B

RDG020

ENGELMANN MALATTIA DI

RNG060

ERB DISTROFIA DI

RFG080

ESOSTOSI MULTIPLA

RNG050

FABRY MALATTIA DI

RCG080

FAIRBANK MALATTIA DI

RNG060

DISPLASIA EPIFISARIA MULTIPLA

FANCONI ANEMIA DI

RDG010

PANCITOPENIA DI FANCONI

FAVISMO

RDG010

FRUTTOSEMIA

RCG060

FUCHS DISTROFIA ENDOTELIALE DI

RFG140

GALATTOSEMIA

RCG060

GAUCHER MALATTIA DI

RCG080

GLICOGENOSI

RCG060

GOODMAN SINDROME DI

RNG030

HALLERMAN-STREIFF SINDROME DI

RNG040

DISOSTOSI OCULOMANDIBOLARE

HARTNUP MALATTIA DI

RCG040

HUNTER SINDROME DI

RCG140

HURLER SINDROME DI

RCG140

IMINOACIDEMIA

RCG040

IPERAMMONIEMIA EREDITARIA

RCG050

IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE OMOZIGOTE TIPO IIa

RCG070

IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE OMOZIGOTE TIPO IIb

RCG070

IPERISTIDINEMIA

RCG040

IPERPLASIA ADRENALICA CONGENITA

RCG020

IPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIARE

RCG070

IPERVALINEMIA

RCG040

IPOBETALIPOPROTEINEMIA

RCG070

IPOPLASIA MEGACARIOCITICA IDIOPATICA

RDG040

ISTIOCITOSI X

RCG150

ITTIOSI CONGENITA

RNG070

ITTIOSI HYSTRIX, CURTH-MACKLIN TYPE

RNG070

ITTIOSI LAMELLARE RECESSIVA

RNG070

ERITRODERMA ITTIOSIFORME CONGENITO NON BOLLOSO

ITTIOSI TIPO HARLEQUIN

RNG070

ITTIOSI X-LINKED

RNG070

KENNEDY MALATTIA DI

RFG050

KNIEST DISPLASIA

RNG050

DISPLASIA METATROPICA

KRABBE MALATTIA DI

RFG010

KUFS MALATTIA DI

RFG020

KUGELBERG-WELANDER MALATTIA DI

RFG050

LANDOUZY-DEJERINE DISTROFIA DI

RFG080

LESCH-NYHAN MALATTIA DI

RCG120

LEUCODISTROFIA METACROMATICA

RFG010

MALASSORBIMENTO CONGENITO DI SACCAROSIO ED ISOMALTOSIO

RCG060

MALATTIA DELLE URINE A SCIROPPO DI ACERO

RCG040

MARINESCO-SJOGREN SINDROME DI

RFG040

MAROTEAUX-LAMY SINDROME DI

RCG140

McCUNE-ALBRIGHT SINDROME DI

RNG060

OSTEITE FIBROSA DISSEMINATA

MEESMANN DISTROFIA DI

RFG140

DISTROFIA CORNEALE EPITELIALE GIOVANILE

MIOPATIA CENTRAL CORE

RFG070

MIOPATIA CENTRONUCLEARE

RFG070

MIOPATIA DESMIN STORAGE

RFG070

MIOPATIA NEMALINICA

RFG070

MORQUIO MALATTIA DI

RCG140

NETHERTON SINDROME DI

RNG070

NEUROPATIA ASSONALE GIGANTE

RFG060

NEUROPATIA CONGENITA IPOMIELINIZZANTE

RFG060

NEUROPATIA SENSORIALE EREDITARIA

RFG060

NEUROPATIA TOMACULARE

RFG060

POLINEUROPATIA RICORRENTE FAMILIARE

NEZELOF SINDROME DI

RCG160

NIEMANN PICK MALATTIA DI

RCG080

OMOCISTINURIA

RCG040

OSTEOGENESI IMPERFETTA

RNG060

OSTEOPETROSI

RNG060

PARAPLEGIA SPASTICA EREDITARIA

RFG040

STRUMPEL-LORRAINE MALATTIA DI

PELIZAEUS-MERZBACHER MALATTIA DI

RFG010

PIERRE ROBIN SINDROME DI

RNG040

PORPORA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA

RGG010

MOSCHOWITZ SINDROME DI

REFSUM MALATTIA DI

RFG060

EREDOPATIA ATASSICA POLINEURITIFORME

RETINITE PIGMENTOSA

RFG110

DISTROFIA PIGMENTOSA RETINICA

RETINITE PUNCTATA ALBESCENS

RFG110

FUNDUS ALBIPUNCTATUS

ROSENBERG-CHUTORIAN SINDROME DI

RFG060

ROUSSY-LEVY SINDROME DI

RFG060

SANFILIPPO SINDROME DI

RCG140

SCHEIE SINDROME DI

RCG140

SCHMIDT SINDROME DI

RCG030

POLIENDOCRINOPATIA AUTOIMMUNE DI TIPO II

SFEROCITOSI EREDITARIA

RDG010

SINDROME CAMPTOMELICA

RNG050

SINDROME DA MALASSORBIMENTO DI METIONINA

RCG040

SINDROME IPERFERRITINEMIA-CATARATTA CONGENITA

RCG100

STARGARDT MALATTIA DI

RFG110

STEINERT MALATTIA DI

RFG090

STORAGE POOL DEFICIENCY

RDG030

TALASSEMIE

RDG010

TANGIER MALATTIA DI

RCG070

DEFICIT FAMILIARE DI ALFALIPOPROTEINA

THOMSEN MALATTIA DI

RFG090

TREACHER COLLINS SINDROME DI

RNG040

TROMBOASTENIA

RDG030

VON EULENBURG MALATTIA DI

RFG090

VON WILLEBRAND MALATTIA DI

RDG020

WERDNIG-HOFFMAN MALATTIA DI

RFG050

XANTINURIA

RCG120

XANTOMATOSI CEREBROTENDINEA

RCG070

Circolare ministeriale 13 dicembre 2001, n. 13

Circolare Ministeriale – Ministero della Salute – 13 dicembre 2001, n. 13
“Indicazioni per l’applicazione dei Regolamenti relativi all’esenzione per malattie croniche e rare”

Allo scopo di garantire una omogenea applicazione della disciplina delle esenzioni per malattia sul territorio nazionale ed assicurare la più ampia tutela degli assistiti si forniscono le seguenti indicazioni.

1. I presupposti normativi

La disciplina delle esenzioni in relazione a particolari condizioni di malattia, definita con due distinti regolamenti in attuazione dell’art. 5, comma 1, lettere a) e b) del decreto legislativo 29 aprile 1998, n.124, sostituisce il precedente sistema previsto dal d.m. 1.2.91 (artt. 1, 2, 3 e 4) e da altre specifiche disposizioni.

Il decreto ministeriale 28 maggio 1999, n. 329 “Regolamento recante norme di individuazione delle malattie croniche e invalidanti ai sensi dell’articolo 5, comma 1, lettera a) del decreto legislativo 29 aprile 1998, n. 124″, come modificato dal decreto ministeriale 21 maggio 2001 n. 296 “Regolamento di aggiornamento del decreto ministeriale 28 maggio 1999, n. 329, …..(G.U. n. 166 del 19 luglio 2001), individua le condizioni di malattia croniche e invalidanti che danno diritto all’esenzione dalla partecipazione al costo per le prestazioni di assistenza sanitaria correlate.

Il decreto ministeriale 18 maggio 2001, n. 279 “Regolamento di istituzione della Rete nazionale delle malattie rare e di esenzione dalla partecipazione al costo delle relative prestazioni sanitarie ai sensi dell’articolo 5, comma 1, lettera b,) del decreto legislativo 29 aprile 1998 n.124” (S.O. alla G.U. n. 160 del 12 luglio 2001):

  • individua le malattie rare;
  • prevede l’istituzione di una Rete assistenziale dedicata, mediante la quale sviluppare azioni di prevenzione, attivare la sorveglianza, migliorare gli interventi volti alla diagnosi e alla terapia, promuovere l’informazione e la formazione, nonch- prevede l’istituzione di una Rete assistenziale dedicata, mediante la quale sviluppare azioni di prevenzione, attivare la sorveglianza, migliorare gli interventi volti alla diagnosi e alla terapia, promuovere l’informazione e la formazione, nonché

Le disposizioni previste per le diverse categorie di invalidi (art. 6, commi 1 e 2 del d.m. 1.2.91) sono confermate fino all’entrata in vigore delle nuove tabelle indicative delle percentuali di invalidità ed al conseguente aggiornamento del regolamento delle malattie croniche e invalidanti, secondo quanto previsto dall’art. 5, comma 6 del d.lgs. n 124/1998.

2. I principi generali

2.1 Individuazione delle malattie e condizioni esenti

In entrambi i decreti le malattie che danno diritto all’esenzione sono individuate sulla base dei criteri dettati dal d.lgs. n. 124/1998: gravità clinica, grado di invalidità e onerosità della quota di partecipazione derivante dal costo del relativo trattamento

Per le malattie rare un criterio ulteriore è rappresentato dai dati di prevalenza italiani, europei, statunitensi e di letteratura. Poiché, ad oggi, non esiste una definizione universalmente accettata di malattia rara, nel decreto sono state utilizzate, come criterio di riferimento, le indicazioni del “Programma d’azione comunitario sulle malattie rare 1999-2003”, che definisce “rare” le malattie con una prevalenza inferiore a 5 per 10.000 abitanti nell’insieme della popolazione comunitaria.

Ai fini dell’esenzione sono individuate:

  • 51 malattie e condizioni, esenti ai sensi del d.m. n. 329/1999 e successive modificazioni;
  • 284 malattie e 47 gruppi di malattie rare, esenti ai sensi del d.m. n. 279/2001.

2.2 Definizione delle malattie e condizioni esenti

Le malattie elencate negli allegati ai citati regolamenti sono definite, nella maggior parte dei casi, secondo la Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD-9-CM del 1997 -International Classification of Diseases-IX-Clinical Modification-); nel caso di condizioni per le quali non sia stato possibile fare riferimento alla classificazione internazionale, è stata riportata soltanto la definizione (es. “051 Soggetti nati con condizioni di gravi deficit fisici, sensoriali e neuropsichici”). Per alcune malattie rare sono elencati anche i sinonimi più frequenti; quando si tratta di gruppi di malattie, nella maggior parte dei casi sono riportati esempi di malattie afferenti al gruppo stesso.

Entrambi i provvedimenti introducono ex-novo un sistema di codifica uniforme a livello nazionale che, ai fini dell’esenzione, consente di identificare in modo univoco le malattie, i gruppi di malattie e le condizioni e agevola le attività di verifica.

Il d.m. n. 329/1999 associa a ciascuna malattia e condizione esente uno specifico codice numerico composto di due parti:

  • la prima parte, di tre cifre, reca la numerazione progressiva della malattia o della condizione;
  • la seconda parte, composta di tre, quattro o cinque cifre, corrisponde al codice identificativo della malattia secondo l’ICD-9-CM. Sono stati utilizzati codici di categoria (a 3 caratteri), codici di sotto-categoria (a 4 caratteri), codici di sotto-classificazione (a 5 caratteri). Inoltre, per talune malattie, sono stati utilizzati i codici V della – la seconda parte, composta di tre, quattro o cinque cifre, corrisponde al codice identificativo della malattia secondo l’ICD-9-CM. Sono stati utilizzati codici di categoria (a 3 caratteri), codici di sotto-categoria (a 4 caratteri), codici di sotto-classificazione (a 5 caratteri). Inoltre, per talune malattie, sono stati utilizzati i codici V della “Classificazione supplementare dei fattori che influenzano lo stato di salute ed il ricorso alle strutture sanitarie”

Nel caso in cui la condizione individuata non sia stata definita sulla base della classificazione ICD-9-CM, il codice identificativo è composto soltanto dalle prime tre cifre.

Il d.m. n. 279/2001

Poiché i sistemi di classificazione delle malattie attualmente disponibili risultano insufficienti per identificare le singole malattie rare, è stato predisposto uno specifico codice alfanumerico che, rispettando l’ordine progressivo dei settori previsti dalla classificazione ICD-9-CM, permette eventuali confronti ed aggiornamenti.

Il codice alfanumerico si compone di sei caratteri:

  • il primo carattere – il primo carattere è la lettera “R” che indica che la malattia è
  • il secondo carattere – il secondo carattere è
  • il terzo carattere – il terzo carattere è costituito dal numero “0” nel caso di una malattia singola e dalla lettera “G”
  • i successivi caratteri indicano la numerazione progressiva della malattia o del gruppo di malattie comprese in ciascun settore (es. RF0010, RFG010).

Quando il codice si riferisce ad un gruppo di malattie, tutte le malattie afferenti allo stesso gruppo (anche quando non espressamente indicate in via esemplificativa) sono identificate da quel medesimo codice.

Tra un codice e l’altro è mantenuta una riserva di codici utile a consentire l’eventuale inserimento di ulteriori malattie, classificate alla luce delle conoscenze scientifiche, nel rispetto del criterio di classificazione.

2.3 Prestazioni erogabili in esenzione

Entrambi i provvedimenti prevedono il diritto all’esenzione per le prestazioni individuate tra quelle incluse nei livelli essenziali e uniformi di assistenza nonché assoggettate alla partecipazione al costo ai sensi della normativa vigente. Le prestazioni erogabili in esenzione rispondono ai criteri di appropriatezza ai fini del monitoraggio dell’evoluzione della malattia e di efficacia ai fini della prevenzione degli ulteriori aggravamenti (art. 5, comma 2 del d.lgs. n.124/1998).

Il d.m. n. 329/1999 e successive modificazioni definisce l’insieme di prestazioni per ogni malattia e condizione, tenendo conto delle necessità di monitorare gli effetti collaterali del trattamento e di prevenire le complicanze più frequenti.

Per la maggior parte delle malattie e condizioni, le prestazioni sono individuate tra quelle incluse nel d.m. 22 luglio 1996 “Prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale erogabili nell’ambito del servizio sanitario nazionale e relative tariffe” e successive modificazioni.

Fanno eccezione alcune prestazioni la cui codifica deve essere identificata di volta in volta sulla base del quadro clinico del singolo soggetto (es. Radiografia convenzionale segmentaria del/i distretto/i interessato/i).

Per alcune particolari malattie e condizioni (es. Fibrosi cistica, Sclerosi multipla, Soggetti affetti da pluripatologie…) non sono identificate le singole prestazioni erogabili in esenzione in quanto le necessità dei soggetti affetti sono estese e variabili. Il medico di fiducia, pertanto, le individuerà di volta in volta in relazione alle specifiche condizioni cliniche. Ciò garantisce una migliore tutela del paziente e una maggiore flessibilità applicativa da parte del medico.

Il decreto n. 329/1999 non prevede l’esenzione per le prestazioni finalizzate alla diagnosi della malattia: il diritto all’esenzione è riconosciuto per la malattia già accertata.

Il d.m. n. 279/2001, a causa della varietà e della complessità delle manifestazioni cliniche di ciascuna malattia, non definisce puntualmente le prestazioni erogabili in esenzione, ma prevede che siano erogate in esenzione tutte le prestazioni appropriate ed efficaci per il trattamento e il monitoraggio della malattia rara accertata e per la prevenzione degli ulteriori aggravamenti.

In considerazione dell’onerosità e della complessità dell’iter diagnostico per le malattie rare, l’esenzione è estesa anche:

  • ad indagini volte all’accertamento delle malattie rare;
  • ad indagini genetiche sui familiari dell’assistito, eventualmente necessarie per la diagnosi di malattia rara di origine genetica. Tale disposizione si basa sulla considerazione che la maggior parte delle malattie rare – ad indagini genetiche sui familiari dell’assistito, eventualmente necessarie per la diagnosi di malattia rara di origine genetica. Tale disposizione si basa sulla considerazione che la maggior parte delle malattie rare è

Le modalità prescrittive delle prestazioni sono riportate più avanti (paragrafo 4.3).

I provvedimenti non considerano le prestazioni di assistenza protesica e integrativa e di assistenza farmaceutica che sono regolamentate da altre norme specifiche (1).

Alcune condizioni precedentemente esentate ai sensi degli artt. 3 e 5 del d.m. 1.2.91 sono escluse dalla partecipazione al costo ai sensi dell’art. 1, commi 4 e 5 del d.lgs. n. 124/1998 (2).

Le prestazioni correlate alle malattie e condizioni identificate dai due provvedimenti sono erogabili in esenzione in qualsiasi regime di erogazione (e quindi anche in pronto soccorso, qualora norme regionali prevedano la partecipazione al costo per le prestazioni non seguite da ricovero).

Con riferimento alle prestazioni connesse alle attività di donazione d’organo, si segnala che l’esclusione dalla partecipazione al costo riguarda non solo le prestazioni connesse all’atto della donazione, ma anche quelle finalizzate al controllo della funzionalità dell’organo residuo.

È previsto che entrambi i decreti siano aggiornati con riferimento allo sviluppo delle linee guida e all’evoluzione delle conoscenze scientifiche e tecnologiche.

Note:

1) per l’assistenza protesica: d.m 27 agosto 1999, n. 332 e d.m. 31 maggio 2001, n. 321; per l’assistenza integrativa: d. m. 8 giugno 2001; per l’assistenza farmaceutica: il complesso dei provvedimenti CUF di attuazione dell’art. 8, comma 10, della legge 24 dicembre 1993, n. 537.

2) In particolare, l’esclusione dalla partecipazione è prevista per:

  • le prestazioni specialistiche rese nell’ambito di programmi organizzati di diagnosi precoce e prevenzione collettiva;
  • finalizzate alla tutela della salute collettiva, obbligatorie per legge o disposte a livello locale in caso di situazioni epidemiche;
  • finalizzate all’avviamento al lavoro derivanti da obblighi di legge;
  • finalizzate alla tutela della maternità, definite dal decreto ministeriale 10 settembre 1998;
  • finalizzate alla prevenzione della diffusione dell’infezione da HIV;
  • finalizzate alla promozione delle donazioni di sangue, organi e tessuti, limitatamente alle prestazioni connesse alle attività di donazione;
  • volte alla tutela dei soggetti danneggiati da complicanze di tipo irreversibile a causa di vaccinazioni obbligatorie, trasfusioni e somministrazione di emoderivati.

3. Le modifiche al d.m. n. 329/1999

L’entrata in vigore del decreto n. 279/2001 sulle malattie rare e del decreto n.296/2001 ha comportato le seguenti modiche alla disciplina originariamente contenuta nel decreto n.329/1999.

3.1 Il decreto sulle malattie rare (d.m. n. 279/2001)

  • I soggetti gi- I soggetti giàAngioedema ereditario, Dermatomiosite, Pemfigo e pemfigoidi, Anemie congenite, Fenilchetonuria ed errori congeniti del metabolismo, Miopatie congenite, Malattia di Hansen, Sindrome di Turner, Spasticità da cerebropatia e Retinite pigmentosa acquisiscono il diritto all’esenzione per le prestazioni previste dal regolamento sulle malattie rare.
  • Le malattie di seguito elencate sono state incluse tra le malattie rare nell’allegato 1 al d.m. n.279/2001 e, pertanto, sono state escluse dall’allegato al d.m. n. 329/1999:
  • Sindrome di Budd-Chiari , già prevista nell’ambito della condizione “002 Affezioni del sistema circolatorio”;
  • Sindrome di Lennox-Gastaut , già prevista nell’ambito della condizione “017 Epilessia”;
  • Ipercolesterolemia familiare omozigote tipo IIa e IIb, già prevista nell’ambito della condizione “025 Ipercolesterolemia familiare omozigote e eterozigote tipo IIa e IIb; Ipercolesterolemia primitiva poligenica; Ipercolesterolemia familiare combinata; Iperlipoproteinemia di tipo III”;
  • Corea di Huntington, già prevista nell’ambito della condizione “038 Morbo di Parkinson e altre malattie extrapiramidali”;
  • Anemie emolitiche ereditarie, già prevista come condizione 004;
  • Connettivite mista, già prevista come condizione 010;
  • Disturbi interessanti il sistema immunitario: immunodeficienze congenite e acquisite determinanti gravi difetti delle difese immunitarie con infezioni recidivanti (escluso: Infezioni da HIV), già prevista come condizione 015;
  • Malattie da difetti della coagulazione, già prevista come condizione 033;
  • Poliarterite nodosa, già prevista come condizione 043.

3.2 Il decreto di aggiornamento (d.m. n. 296/2001)

Il decreto di aggiornamento ha apportato le seguenti modifiche:

“002 Affezioni del sistema circolatorio”
Sono stati differenziati tre gruppi di soggetti con i corrispondenti codici di malattia ICD-9-CM e sono state elencate le relative prestazioni in esenzione:

  • Soggetti affetti da malattie cardiache e del circolo polmonare
  • Soggetti affetti da malattie cerebrovascolari
  • Soggetti affetti da malattie delle arterie, arteriole, capillari, vene e vasi linfatici

Tale suddivisione consente di differenziare le prestazioni in base alle differenti patologie, per garantire una maggiore appropriatezza.

Qualora esigenze di tipo organizzativo o di controllo lo richiedano, i tre gruppi, ai fini della prescrizione, potrebbero essere identificati dal codice progressivo come di seguito:

A02 Malattie cardiache e del circolo polmonare

B02 Malattie cerebrovascolari

C02 Malattie delle arterie, arteriole, capillari, vene e vasi linfatici

Tali codici consentirebbero l’identificazione sia della condizione che dello specifico gruppo di soggetti, senza modificare le modalità prescrittive indicate dal d.m. n. 329/1999 (tre caratteri per la codifica di esenzione sulla ricetta).

“013 Diabete mellito”
E’ stata inserita in aggiunta la prestazione “14.34 “Riparazione di lacerazione della retina mediante fotocoagulazione con argon (laser)”, alternativa alla prestazione di cui al codice 14.33, già in esenzione; tale modifica introduce una prestazione attualmente più utilizzata nel trattamento della retinopatia non proliferante, preproliferante e proliferante, complicanze frequenti nei soggetti diabetici.

La prestazione di cui al codice 89.11 è stata sostituita, a correzione di un errore materiale, dalla prestazione “95.26 Tonografia, test di provocazione e altri test per il glaucoma”.

“016 Epatite cronica (attiva)”
La dizione “In caso di trattamento con Interferone (1 volta/anno, prima del trattamento)” è stata modificata in “In caso di trattamento con Interferone”.

La modifica tiene conto delle esigenze di monitorare il trattamento con interferone: la frequenza delle prestazioni per il monitoraggio viene demandata alla valutazione del medico prescrittore.

019 Glaucoma”
La prestazione di cui al codice 89.11 è stata sostituita, a correzione di un errore materiale, dalla prestazione “95.26 Tonografia, test di provocazione e altri test per il glaucoma”.

023 Insufficienza renale cronica”
Le prestazioni in esenzione sono state differenziate in relazione a tre diversi stati clinici, come di seguito individuati:

  • insufficienza renale cronica
  • insufficienza renale cronica per la quale è indicato il trattamento dialitico
  • insufficienza renale cronica in trattamento dialitico (sia peritoneale, sia extracorporeo; sono erogabili in esenzione “le prestazioni sanitarie appropriate per il monitoraggio delle patologie di cui sono affetti e delle loro complicanze, per la riabilitazione e per la prevenzione degli ulteriori aggravamenti”)

“027 Ipotiroidismo congenito, ipotiroidismo acquisito (grave)”
E’ stata inserita in aggiunta la prestazione “90.15.2. Corticotropina (ACTH)”.

” 031 Malattia ipertensiva (II e III stadio O.M.S.)”
Tale condizione è stata riformulata in “031 Ipertensione arteriosa”.

La modifica estende l’esenzione per alcune prestazioni (individuate dal d.m. n. 329/1999) anche a quei soggetti che, pur presentando una condizione clinica di minore gravità, hanno necessità relativamente frequente di prestazioni per la prevenzione delle eventuali complicanze. Qualora esigenze di tipo organizzativo o di controllo lo richiedano, la condizione clinica di minore gravità (ipertensione senza danno d’organo) potrebbe essere identificata dal codice progressivo “A31“, ottenuto sostituendo il numero 0 iniziale con la lettera A.

E’ stata inserita in aggiunta la prestazione “89.61.1 Monitoraggio continuo [24 Ore] della pressione arteriosa”.

“044 Psicosi”
Sono state inserite in aggiunta:

  • la prestazione – la prestazione 94.19.1 Colloquio psichiatrico”;
  • le prestazioni di controllo della funzionalit- le prestazioni di controllo della funzionalità“90.62.2 Emocromo: HB, GR, GB, HCT, Plt, Ind. deriv., F.L.”; controllo funzionalità renale: “90.16.4 Creatinina clearance”, “90.44.3 Urine esame chimico fisico e microscopico”; controllo funzionalità tiroidea “90.42.1 Tireotropina (TSH)”, “90.42.3 Tiroxina libera (FT4)”, ” 90.43.3 Triiodotironina libera (FT3)”.

“047 Sclerosi sistemica (progressiva)
Alcune prestazioni sono state sostituite (codici 87.41.1; 88.72.2; 89.50), altre sono state eliminate (codici 45.23; 88.73.5; 88.77.2; 89.32; 90.52.2; 90.60.2; 87.44.1; 88.72.1; 89.52), altre sono state inserite in aggiunta (codici 88.74.5; 90.16.3; 90.38.4; 90.46.5; 90.72.3; 87.61; 93.18.1; 93.39.1, 89.38.3).

“048 Soggetti affetti da patologie neoplastiche maligne”
Tale condizione è stata riformulata in “048 Soggetti affetti da patologie neoplastiche maligne e da tumori di comportamento incerto”.

La modifica della denominazione, confermando un indirizzo applicativo già seguito ed attuato da numerose regioni e aziende sanitarie locali, è volta a chiarire l’intenzione, già implicita neld.m. n.329/1999, di riconoscimento dell’esenzione ai soggetti con:

  1. tumori ben definiti sul piano istomorfologico, dei quali non può essere previsto al momento della diagnosi il successivo comportamento clinico. Si considerano appartenenti a questa categoria i tumori che hanno una sede particolarmente delicata e/o un’accentuata invasività locale con conseguenti danni sulle strutture circostanti (es. gli adenomi ipofisari secernenti o non secernenti);

  2. tumori che, inizialmente ben definiti istomorfologicamente, presentano una evoluzione non prevedibile, sia dal punto di vista anatomopatologico che per il comportamento clinico (lesioni inizialmente benigne che possono evolvere in lesioni maligne, come la sequenza adenomi colorettali – carcinoma colorettale).

050 Soggetti in attesa di trapianto (rene, cuore, polmone, fegato, pancreas, midollo, cornea)”

052 Soggetti sottoposti a trapianto (rene, cuore, polmone, fegato, pancreas, midollo)

Per ambedue le condizioni sono state individuate in esenzione “le prestazioni sanitarie appropriate per il monitoraggio delle patologie di cui sono affetti e delle loro complicanze, per la riabilitazione e per la prevenzione degli ulteriori aggravamenti”, anziché “tutte le prestazioni sanitarie incluse nei livelli essenziali di assistenza”.

La modifica è stata apportata allo scopo di uniformare, nell’ambito delle condizioni con analoghe esigenze assistenziali, le prestazioni erogabili in esenzione.

E’ stata inserita la malattia “056.245.2 Tiroidite di Hashimoto” con le correlate prestazioni.

Il testo coordinato, che riporta l’elenco delle malattie croniche e invalidanti che danno diritto all’esenzione dalla partecipazione al costo, previste dal decreto n. 329/1999 come modificato dal decreto n. 296/2001 e dal decreto n. 279/2001, è pubblicato in questa stessa G.U..

4. Gli indirizzi applicativi

L’applicazione della nuova disciplina in materia di esenzioni per particolari malattie e condizioni richiede un rilevante impegno programmatorio ed organizzativo da parte delle regioni e province autonome e delle aziende sanitarie locali.

Il rispetto dei diritti riconosciuti ai cittadini esige, inoltre, un’attenta attività di informazione rivolta alla popolazione e ai soggetti a vario titolo coinvolti nell’applicazione della normativa.

In tale contesto, dovranno essere curati, in particolare, i seguenti aspetti:

  • l’informazione di contenuto tecnico diretta a tutti gli operatori del sistema (certificatori, prescrittori, erogatori) con l’obiettivo di rendere omogenei i comportamenti nella applicazione dei decreti;

  • il coinvolgimento dei medici di medicina generale (MMG) e dei pediatri di libera scelta (PLS), che sono chiamati a svolgere un importante ruolo in tutto il processo di attuazione della nuova disciplina;

  • la definizione delle modalit- la definizione delle modalità

  • l’informazione di contenuto generale indirizzata ai cittadini;

  • la rilevazione dei dati relativi agli esenti per patologia.

4.1 Riconoscimento del diritto all’esenzione

Il diritto all’esenzione è riconosciuto dall’azienda sanitaria locale di residenza dell’assistito sulla base della certificazione della malattia.

Le procedure di riconoscimento devono essere definite in modo da evitare ogni possibile disagio al cittadino e prevenire la moltiplicazione degli accessi alle strutture sanitarie.

Per le malattie croniche e invalidanti le certificazioni valide per il riconoscimento del diritto all’esenzione devono riportare la diagnosi e possono essere rilasciate da:

  • le aziende sanitarie locali;

  • le aziende ospedaliere, compresi gli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico di diritto pubblico e privato assimilati alle aziende ospedaliere ai sensi dell’art.1 comma 3, del d.lgs. n. 269/1993;

  • gli enti di ricerca di cui all’art. 40 della legge n. 833/1978;

  • gli Istituti di ricovero ecclesiastici classificati di cui all’art. 41, legge n. 833/1978;

  • gli Istituti di ricovero ecclesiastici non classificati e le Istituzioni a carattere privato, riconosciuti presidi delle aziende sanitarie locali ai sensi dell’art. 43, comma 2, legge n.833/1978;

  • le Istituzioni sanitarie pubbliche di Paesi appartenenti all’Unione europea.

Sono, altresì, valide ai fini del riconoscimento dell’esenzione:

  • le certificazioni rilasciate da commissioni mediche degli ospedali militari;

  • la copia della cartella clinica rilasciata dalle strutture di cui sopra;

  • la copia del verbale redatto ai fini del riconoscimento di invalidit- la copia del verbale redatto ai fini del riconoscimento di invalidità

  • la copia della cartella clinica rilasciata da Istituti di ricovero accreditati e operanti nell’ambito del Ssn, previa valutazione del medico del distretto.

In relazione all’organizzazione regionale e locale, è possibile utilizzare ai fini del riconoscimento dell’esenzione le diagnosi contenute nelle SDO, ferma restando l’osservanza delle disposizioni riguardanti la raccolta, il trattamento e la sicurezza dei dati sensibili (ai sensi della legge n.675/1996 e successive modificazioni e delle relative autorizzazioni provvisorie).

Le regioni possono prevedere il coinvolgimento di specifiche categorie di specialisti per il riconoscimento di particolari condizioni di malattia (es. malattie neurologiche, psichiatriche).

Per le malattie rare, la diagnosi di malattia rara deve essere certificata da un presidio della Rete.

Nella fase transitoria, tra l’entrata in vigore del decreto e l’individuazione dei presidi da parte delle regioni (a tal fine la norma prevede il termine ordinatorio di 45 giorni), possono essere considerate valide ai fini dell’esenzione, per i cittadini che la richiedono, le certificazioni riportanti la diagnosi di malattia rara effettuata dalle stesse strutture prima indicate per le malattie croniche, purché rilasciate prima della data di entrata in vigore del provvedimento.

In tutti i casi in cui la certificazione non consenta l’identificazione univoca della malattia rara inclusa nell’allegato 1 al decreto, è opportuno che la stessa certificazione e la codifica siano verificate da personale medico qualificato ed esperto. In alternativa, l’azienda sanitaria locale che rilascia l’esenzione può chiedere indicazioni allo stesso presidio che ha effettuato la diagnosi, qualora sia possibile in tempi brevi e senza creare disagi al cittadino.

A regime, la certificazione rilasciata dal presidio ai fini dell’esenzione deve riportare, oltre alla definizione, anche il codice identificativo della malattia o del gruppo di malattie a cui la stessa afferisce, come definito nell’allegato 1 al dm n. 279/2001.

4.2 Attestazione dell’esenzione.

L’attestato che dà diritto a fruire, in tutto il territorio nazionale, di prestazioni in esenzione, è rilasciato dall’azienda sanitaria locale di residenza dell’assistito.

Entrambi i decreti prevedono che l’attestato rechi, in forma codificata, le malattie e le condizioni per le quali è riconosciuto il diritto all’esenzione.

Per le malattie croniche e invalidanti, inoltre, allo scopo di semplificare le attività prescrittive e consentire al cittadino di esercitare compiutamente il proprio diritto all’esenzione, l’attestato deve riportare:

  • l’elenco (eventualmente anche in allegato) delle prestazioni sanitarie erogabili in esenzione correlate alla malattia;

  • l’eventuale limite temporale di validit- l’eventuale limite temporale di validità

L’eventuale inserimento nell’attestato di ulteriori dati rispondenti ad esigenze di livello regionale/locale dovrà essere valutato nel rispetto delle disposizioni in materia di tutela dei dati personali. Al riguardo, la valutazione dovrà tenere conto delle disposizioni previste da norme specifiche per singole malattie o condizioni (AIDS – legge n. 135/1990).

Si sottolinea che il d.m. n. 329/1999 e successive modifiche non fissa limiti temporali di validità per gli attestati. Per la condizione di cui al codice 040, tuttavia, il diritto all’esenzione è espressamente limitato ai primi tre anni di vita: ne consegue che anche l’attestato dovrà scadere con il compimento del terzo anno da parte del soggetto interessato. Inoltre, per alcune malattie e condizioni, le regioni e province autonome possono prevedere attestati di durata limitata, sulla base di criteri clinici e/o organizzativi.

Per quanto concerne gli aspetti clinici (specifica patologia esentata, particolare forma clinica e risposta alla terapia) occorre fare riferimento a linee guida cliniche validate a livello nazionale (es. linee guida della commissione oncologica nazionale), a fonti di letteratura riconosciute a livello nazionale ed internazionale, a dati epidemiologici. Per quanto riguarda gli aspetti organizzativi, occorre tenere conto delle specifiche attività di monitoraggio e controllo, già avviate a livello locale o da realizzare (a tale proposito si rimanda al paragrafo 5, “048 Soggetti affetti da patologie neoplastiche…..”).

Per alcune malattie tutelate da altre norme specifiche, es. il diabete mellito e la fibrosi cistica, il nuovo attestato di esenzione affianca, ma non sostituisce, le tessere personali, previste dalle relative norme, che danno diritto ad usufruire di prestazioni ulteriori rispetto a quelle contemplate dal d.m. n. 329/1999.

Per le malattie rare, l’azienda sanitaria locale di residenza, prima di rilasciare l’attestato, deve acquisire il consenso scritto dell’assistito al trattamento dei dati da parte di soggetti erogatori di prestazioni, pubblici e privati, accreditati dal Ssn.

Poiché l’art. 49 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445 vieta la dichiarazione sostitutiva dei certificati medici, in nessun caso è possibile adottare l’autocertificazione della diagnosi della malattia, salvo diverse disposizioni della normativa di settore.

4.3 Prescrizione delle prestazioni

La prescrizione deve riportare sempre il codice della malattia.

Per le malattie croniche e invalidanti, il medico deve riportare nella prescrizione delle prestazioni le prime tre cifre del codice identificativo della condizione di esenzione, così come previsto dall’accordo tra Ministero della sanità, regioni e province autonome, MMG e PLS (allegato A).

Le prestazioni in esenzione devono essere selezionate tra quelle individuate per ciascuna malattia, secondo criteri di efficacia ed appropriatezza rispetto alle condizioni cliniche individuali. Si fa presente, infatti, che l’elenco delle prestazioni correlate non costituisce un protocollo di monitoraggio delle malattie e condizioni, né una linea guida per il loro trattamento.

Per le malattie rare, il medico deve riportare nella prescrizione delle prestazioni il codice identificativo completo della malattia o del gruppo di malattie.

Le prestazioni erogabili in esenzione sono prescritte secondo criteri di efficacia e di appropriatezza rispetto alle condizioni cliniche individuali, sulla base di protocolli definiti dai centri di riferimento ed in collaborazione con i presidi della Rete, ove esistenti.

Le prestazioni finalizzate alla diagnosi di malattia rara sono erogate in esenzione a condizione che:

  • il sospetto diagnostico sia formulato da un medico specialista del Servizio sanitario nazionale; in tal caso, l’assistito – il sospetto diagnostico sia formulato da un medico specialista del Servizio sanitario nazionale; in tal caso, l’assistito è

  • le prestazioni siano effettuate presso presidi della Rete specificamente qualificati per quella specifica malattia o gruppo di malattie cui la stessa afferisce.

Inoltre, le indagini genetiche sui familiari dell’assistito, qualora necessarie ai fini della diagnosi di malattia rara di origine ereditaria, sono erogate in regime di esenzione dai presidi della Rete. I relativi oneri sono a totale carico dell’azienda sanitaria locale di residenza dell’assistito con sospetto diagnostico di malattia rara.

In tutti i casi di sospetto diagnostico di malattia rara, si suggerisce che le prescrizioni di prestazioni finalizzate alla diagnosi, rilasciate ad assistiti ancora privi dell’attestato di esenzione, riportino il riferimento al d.m. 279/2001.

L’obbligo di compilazione di ricette distinte per prestazioni erogabili in esenzione e non, già previsto dalla precedente normativa, è confermato per esigenze di controllo e di contabilizzazione.

5. Specifiche indicazioni applicative

Al fine della corretta applicazione della normativa per l’esenzione, si forniscono alcune specifiche indicazioni in parte già concordate con le regioni durante la fase di prima applicazione deldecreto n. 329/1999.

– Quota fissa per ricetta
Le prestazioni contrassegnate con l’asterisco non sono assoggettate al pagamento della quota fissa da parte del cittadino esente ai sensi del d.m. n. 329/1999 e successive modifiche, in qualsiasi regime erogate.

Poiché l’articolo 68, comma 2, della legge 23 dicembre 1998, n. 448 esclude il pagamento della quota fissa soltanto per le prestazioni specialistiche ambulatoriali, l’asterisco viene mantenuto per estendere tale esclusione anche alle prestazioni erogate in altri regimi.

Infatti, il decreto n. 329/1999 e successive modifiche individua le prestazioni esenti tra quelle incluse in tutti i livelli di assistenza (non soltanto in quello di assistenza specialistica) e assoggettate alla partecipazione al costo, erogate anche in regimi diversi da quello ambulatoriale.

– Visita specialistica
La prestazione “89.01 Anamnesi e valutazione definite brevi – Storia e valutazione abbreviata, visita successiva alla prima”, come definita dal decreto ministeriale 22 luglio 1996, corrisponde alla visita specialistica di controllo. Per i soggetti esenti le visite necessarie a monitorare la malattia devono intendersi quali visite di controllo identificate dal codice 89.01.

Pertanto, l’assistito esente ai sensi del d.m. n. 329/1999 e successive modifiche ha diritto alle “visite” specialistiche di controllo necessarie al monitoraggio della malattia e delle sue complicanze e alla prevenzione degli ulteriori aggravamenti, anche se accede per la prima volta ad una struttura e/o ad una disciplina specialistica diversa da quella di riferimento per la diagnosi della malattia esente.

Qualora l’assistito debba effettuare una visita non riferita alla malattia esente o alle sue complicanze è tenuto a partecipare al costo della prestazione secondo le disposizioni vigenti.

– Soggetti in trattamento terapeutico
Per i soggetti che presentino, al momento della certificazione, valori funzionali dell’organo interessato nel range di normalità per effetto della terapia, il medico di medicina generale, se necessario, informerà lo specialista sulle condizioni precedenti il trattamento sulla base della scheda sanitaria individuale (1).

Nota:

(1) Il D.P.R. n. 270 del 28/7/2000 art. 31, comma 2, lettera b e art.34, comma 5, prevede che “qualora lo specialista ritenga necessario acquisire ulteriori notizie riguardanti il paziente, può mettersi in contatto con il medico di famiglia che è impegnato a collaborare fornendo tutti gli elementi utili in suo possesso”.

– “002 Affezioni del sistema circolatorio (escluso: .453.0 Sindrome di Budd-Chiari)”
– Il codice “410 infarto miocardico acuto” non è riportato specificatamente tra le malattie che danno diritto all’esenzione. Tuttavia, il codice“414.8 altre forme specificate di cardiopatia ischemica cronica” (cfr. ICD9-CM) è già incluso nella condizione 002 e comprende anche l’infarto cardiaco, qualora questo assuma le caratteristiche di una condizione cronica o il soggetto presenti sintomi dopo 8 settimane dalla data dell’evento.

– Si ritiene opportuno precisare che la visita di sorveglianza della terapia anticoagulante è identificata dal codice 89.01 e, pertanto, è già prevista in esenzione per tale condizione.

– “013 Diabete mellito”
L’allegato 1 al decreto di aggiornamento riporta la prestazione “14.34 Riparazione di lacerazione della retina mediante fotocoagulazione con Argon(laser)” che include il trattamento per la retinopatia diabetica.

– “014 Dipendenza da sostanze stupefacenti, psicotrope e da alcool”

L’esenzione non è riferita alla condizione di dipendenza intesa quale malattia, bensì alle specifiche malattie ad essa correlate.

– “020 “Infezione da HIV”
– L’ICD9-CM classifica l’infezione da HIV2 con il codice 079.53, aggiuntivo al codice 042 Infezione da virus della immunodeficienza umana. Ai fini dell’esenzione l’infezione da HIV2, pertanto, sarebbe identificata da “020.042.079.53”.

Poichè l’articolo 2, comma 2, del d.m. n. 329/1999 dispone che sull’attestato venga riportato il codice di esenzione fino a otto cifre, di cui le prime tre indicano la numerazione progressiva delle malattie e le successive cinque corrispondono alla classificazione ICD-9-CM, si ritiene che l’infezione da HIV2 possa essere identificata, ai fini dell’esenzione, soltanto con il codice 020.079.53. Tale codifica, pur permettendo di identificare la malattia, consente di non superare le otto cifre.

– L’esenzione per i soggetti con stato infettivo asintomatico da virus da immunodeficienza umana (HIV), di cui al codice V08, è esplicitamente prevista nel regolamento.

– “023 Insufficienza renale cronica”
Si precisa che “Per i soggetti in trattamento dialitico” (in tale condizione clinica sono inclusi sia i soggetti in trattamento dialitico peritoneale, sia quelli in trattamento dialitico extracorporeo), “le prestazioni sanitarie appropriate per il monitoraggio delle patologie di cui sono affetti e delle loro complicanze, per la riabilitazione e per la prevenzione degli ulteriori aggravamenti”, indicate dal d.m. n.296/2001, includono anche le prestazioni già previste per tali soggetti dal d.m. n.329/1999.

– “031 Ipertensione arteriosa”
Al fine del riconoscimento di esenzione per “ipertensione arteriosa” (2) , deve essere certificata la presenza o meno del danno d’organo al fine della corretta attribuzione delle prestazioni correlate.

Nota:

(2) Si definisce ipertensione arteriosa una pressione sistolica di 140 o più mm.hg e/o una pressione diastolica di 90 o più mm. hg in individui che non stanno assumendo farmaci antipertensiivi (Linee Guida 1999 OMS-ISH).

– “048 “Soggetti affetti da patologie neoplastiche maligne e da tumori di comportamento incerto”
Si ritiene utile riportare esempi di modalità operative, individuate da alcune regioni, in merito al termine di validità dell’attestato per tale condizione:

– cinque anni dalla data di prima diagnosi della patologia neoplastica. Alla scadenza di tale periodo gli uffici del distretto potranno rinnovare tale attestato sulla base della certificazione rilasciata dal centro pubblico che ha in cura il soggetto, attestante la necessità di ulteriore monitoraggio clinico e/o di ulteriori esami strumentali o di laboratorio per il follow up;

– dieci anni dalla data di prima diagnosi della patologia neoplastica. Oltre il decimo anno l’esenzione viene eventualmente confermata previa certificazione da parte del centro oncologico di riferimento dipartimentale e le prestazioni in esenzione saranno quelle previste da protocolli specifici concordati con il medico di medicina generale;

– durata illimitata in relazione a criteri clinici riguardanti la specifica patologia, la particolare forma clinica e la rispondenza alla terapia.

– “049 Soggetti affetti da pluripatologie che abbiano determinato grave ed irreversibile compromissione di più organi e/o apparati e riduzione dell’autonomia personale correlata all’età risultante dall’applicazione di convalidate scale di valutazione delle capacità funzionali”
Si ritiene opportuno, in questa sede, fornire alcune informazioni relative alle esperienze condotte nel corso del primo anno di applicazione del d.m. n. 329/1999 per l’accertamento della condizione 049.

Occorre, innanzitutto, tenere presente che le scale di valutazione attualmente disponibili sono validate solo per una stima di specifiche capacità funzionali e per particolari fasce di età o perché già utilizzate con finalità diverse da quelle del riconoscimento del diritto all’esenzione (ad es, per valutare l’ammissione in RSA, in ADI o per valutare il carico assistenziale nell’ambito della definizione di rette di degenza).

Alla data del 15 luglio 2001, risulta che 14 regioni hanno fornito indicazioni alle aziende sanitarie locali sul riconoscimento del diritto all’esenzione per la condizione di cui al codice 049.

I percorsi individuati per giungere a tale riconoscimento e i soggetti coinvolti sono:

  1. MMG o PLS ·Medico di distretto ·Commissione ai sensi della legge n. 104/1992 ( in alcune realtà locali l’attivazione della commissione avviene solo nei casi in cui il medico del distretto lo ritenga necessario);

  2. Commissione ai sensi della legge n. 104/1992 o Unità di valutazione multidisciplinare;

  3. Medico medicina generale o pediatra di libera scelta ·Unità di valutazione multidisciplinare;

  4. Unità di valutazione multidisciplinare o Commissione di invalidità;

  5. MMG o PLS ·medico specialista pubblico (geriatra o internista o fisiatra).

Nella maggior parte dei casi il medico di medicina generale è parte integrante ed essenziale del percorso. In tali casi la valutazione del profilo di autonomia è affidata allo stesso gruppo multidisciplinare che valuta il soggetto per l’accesso ai servizi di rete residenziali, semiresidenziali e domiciliari integrati.

Tra gli strumenti più utilizzati vi è la SVAMA (Scheda per la valutazione multidimensionale delle persone adulte e anziane), nella versione composta di due sottoschede: una per la valutazione sanitaria e l’altra per la valutazione cognitiva e funzionale.

In questo caso le indicazioni regionali prevedono che rientrino nella condizione di cui al codice 049 i soggetti che presentino più di tre patologie, ed una riduzione dell’autonomia corrispondente a un punteggio Barthel mobilità >15 e/o una situazione funzionale corrispondente a un punteggio Barthel ADL >15.

In altre regioni la presenza di più patologie e la riduzione dell’autonomia personale è valutata dalla Commissione nominata ai sensi della legge n. 104/1992, con gli stessi strumenti utilizzati per il riconoscimento dello stato di handicap.

Ancora altre danno l’indicazione di procedere alla sperimentazione di sistemi di valutazione che prevedano l’utilizzo integrato di scale e/o strumenti utilizzati per la valutazione ai fini del riconoscimento dell’invalidità

I soggetti finora riconosciuti esenti per la condizione di cui al codice 049 risultano essere, per la maggior parte, soggetti in attesa del riconoscimento dell’invalidità, soggetti non inseriti nelle liste di attesa per il trapianto, in particolare perchè in condizioni cliniche di ineleggibilità, soggetti in età pediatrica con patologie acquisite.

– Ipogonadismi congeniti
Gli ipogonadismi congeniti non sono specificamente elencati nell’allegato 1 al d.m. n. 329/1999; tuttavia, qualora determinino gravi deficit fisici, sensoriali e neuropsichici possono essere ricondotti alla condizione “051 Soggetti nati con condizioni di gravi deficit fisici, sensoriali e neuropsichici”.

– Spasticità da cerebropatia
Tale condizione, già prevista dal d.m. 1.2.91, non è individuata come tale nell’allegato alle malattie rare, in quanto rappresenta un esito di alcune patologie ad interessamento neurologico.

Nell’allegato, tuttavia, sono previste la maggior parte delle malattie che possono determinare una condizione di “spasticità”.

– Liste di attesa per trapianto di organo
I soggetti esenti per malattie croniche e rare che devono essere inseriti nelle liste di attesa per il trapianto di organo hanno diritto all’esenzione dalla partecipazione al costo per le prestazioni necessarie all’iscrizione.

IL MINISTRO
(Prof. Girolamo Sirchia)

ALLEGATO A

Accordo tra il Ministero della sanità, il Coordinamento delle Regioni e delle Province autonome, la Federazione dei Medici di medicina generale (FIMMG) e la Federazione dei Pediatri di libera scelta (FIMP)

Il paziente per il quale sia stato formulato da un medico il sospetto diagnostico di una malattia rara o nel caso particolare di SLA, deve essere indirizzato dallo stesso medico al Presidio della Rete in grado di garantire la diagnosi della specifica malattia. Lo specialista che opera nel Presidio della rete è l’unico che può certificare il diritto all’esenzione del paziente, compilando l’apposito modulo. La certificazione rilasciata dal Presidio ai fini dell’esenzione deve riportare, oltre alla definizione, anche il codice identificativo della malattia.

L’attestato di esenzione avrà le stesse caratteristiche previste per le malattie croniche ed invalidanti, lo stesso colore, con l’aggiunta del decreto di riferimento e la validità sarà illimitata.

L’attestato riporterà all’interno la seguente dicitura: l’assistito ha diritto alle prestazioni di assistenza sanitaria efficaci ed appropriate per il trattamento ed il monitoraggio della malattia dalla quale è affetto e per la prevenzione degli ulteriori aggravamenti. Il Presidio della Rete deve erogare in regime di esenzione dalla partecipazione al costo le prestazioni finalizzate alla diagnosi e, qualora necessarie ai fini della diagnosi di malattia rara di origine ereditaria, le indagini genetiche sui familiari dell’assistito.

I relativi oneri sono a totale carico dell’azienda unità sanitaria locale di residenza dell’assistito con sospetto diagnostico di malattia rara. Il Presidio, a diagnosi accertata, deve provvedere a redigere la certificazione per permettere l’ASL di emettere la tessera di esenzione relativa. L’assistito riconosciuto esente ha diritto alle prestazioni di assistenza sanitaria incluse nei livelli essenziali di assistenza, efficaci ed appropriate per il trattamento ed il monitoraggio della malattia dalla quale è affetto e per la prevenzione degli ulteriori aggravamenti. Gli assistiti esenti dalla partecipazione al costo ai sensi del regolamento di individuazione delle malattie croniche ed invalidanti di cui all’articolo 5, lettera a), del D.lgs. 29 aprile 1998 n.124 e ai sensi del presente regolamento sono altresì esentati dalla partecipazione al costo delle prestazioni necessarie per l’inclusione nelle liste di attesa per trapianto. Pertanto, una volta diagnosticata e certificata la patologia, tali pazienti possono accedere all’erogazione delle prestazioni a loro prescritte in regime di esenzione in tutte le strutture erogatrici del territorio regionale. La prescrizione delle prestazioni sanitarie erogabili in regime di esenzione dalla partecipazione al costo reca l’indicazione, unicamente in forma codificata dal D.M. della malattia rara rispetto alla quale è riconosciuto il diritto all’esenzione.

Fermi restando i limiti di prescrivibilità previsti dalla vigente normativa, ciascuna ricetta non può contestualmente recare la prescrizione di prestazioni erogabili in regime di esenzione dalla partecipazione al costo e di altre prestazioni. La prescrizione delle prestazioni erogabili in esenzione dalla partecipazione al costo è effettuata secondo criteri di efficacia e di appropriatezza rispetto alle condizioni cliniche individuali, con riferimento ai protocolli definiti. Pertanto, una volta attestata l’esenzione, la prescrizione può essere effettuata su ricettario regionale, indicando il codice della patologia rare della quale è affetto il paziente. Il Presidio della rete che ha provveduto alla diagnosi e che ha in trattamento il paziente deve tenere aggiornata la situazione clinica del paziente stesso, assumendo le informazioni di indagini diagnostiche eseguite in altra sede, tramite lo stesso paziente o creando flussi informativi tra le varie strutture.

Anche il medico di medicina generale o il pediatra di libera scelta che ha in carico il paziente deve essere informato dal presidio di rete dell’evoluzione del quadro clinico della patologia. L’aspetto importante è che il paziente sia seguito nel suo percorso diagnostico-terapeutico, indipendentemente dai luoghi dove effettua le prestazioni necessarie, e tale compito è affidato al Presidio della rete che segue il paziente, in accordo con il medico di medicina generale e il pediatra di libera scelta che hanno in carico il paziente. I Presidi della rete devono collaborare con le Associazioni dei pazienti e con le strutture socio-assistenziali territoriali in modo che vengano coinvolti nella strutturazione del percorso diagnostico terapeutico, in modo da poter aiutare il paziente ad affrontarla.

Approfondimenti

Esenzione farmaci e prestazioni Malattie Rare

Esenzione ticket farmaceutici e prestazioni: sintesi

La presente scheda ha un valore temporaneo, essendo in corso una profonda revisione dei criteri per l’esenzione dal pagamento dei ticket sanitari prevista dall’applicazione dei Livelli Essenziali di Assistenza. La competenza sulla determinazione delle esenzione è affidata alle Regioni. Va anche detto che nel marzo 2002 solo la Regione Veneto ha deliberato modalità di esenzione diverse e più restrittive di quelle di seguito presentate.

La normativa vigente in materia di tutela della salute ha fissato livelli assistenziali che il Servizio SanitarioNazionale deve garantire, ma ha anche stabilito la partecipazione alla spesa per alcune prestazioni. Il pagamento del cosiddetto ticket altro non è che la compartecipazione alla spesa sanitaria.
Contestualmente il Legislatore ha disposto che, per talune situazioni particolari (età, patologia, invalidità ecc.), sia possibile una esenzione parziale o totale dal pagamento del ticket.

Sono le ASL che rilasciano, su documentata richiesta degli interessati, l’attestato necessario per poter ottenere l’esenzione ticket.

La più recente normativa prevede una progressiva riduzione dei ticket per la generalità dei cittadini. Non è possibile tuttavia essere certi, al momento attuale, che questi impegni vengano rispettati.
La diminuzione dei ticket attuale e futura può essere ricondotta alla tabella che segue:

 

 

2000

2001

2002

2003

2004

Visite specialistiche

Costo max
£ 70.000

Costo max
£ 70.000

Costo max
£ 23.000

Costo max
£ 23.000

0

Analisi generiche

Costo max
£ 70.000

Costo max
£ 70.000

Costo max
£ 23.000

Costo max
£ 23.000

0

Ricette

£ 3.000

0

0

0

0

Multiprescrizioni

£ 6.000

0

0

0

0

Farmaci classe B

50%

0

0

0

0

Pap test, colonscopie, mammografie

£ 70.000

0

0

0

0

Dal 1° gennaio 2001 quindi sono stati aboliti i ticket sui farmaci di classe A e B (art. 85 co. 2, Legge 388/2000) ed è stata prevista la riduzione del tetto massimo di spesa per le prestazioni specialistiche e di diagnostica generica a partire dal 2002.

È bene ricordare sinteticamente la suddivisione dei farmaci (legge 24 dicembre 1993, n. 537, art. 8 comma. 10):

  • classe A: farmaci essenziali gratuiti su cui era dovuto solo il pagamento della quota fissa per ricetta. Dal 1° gennaio 2001 sono interamente gratuiti.
  • classe B: farmaci sui quali gli assistiti non esenti dovevano pagare il 50% del prezzo del farmaco e gli assisti esenti parziali dovevano pagare solo la quota fissa per ricetta. Dal 1° gennaio 2001 non è più dovuta alcuna partecipazione al costo né della quota fissa per ricetta. Questa classe è in via di abolizione: i farmaci saranno trasferiti o alla fascia A o alla fascia C.
  • classe C: farmaci non a carico del Servizio Sanitario Nazionale; non sono previste né esenzioni né riduzioni.

Inoltre dal 1° luglio 2001 per i farmaci non più coperti da brevetto (i cosiddetti “farmaci generici“), si paga la differenza fra il prezzo del farmaco prescritto ed il prezzo più basso fra i farmaci corrispondenti, per composizione, a quello prescritto. In sostanza il Servizio Sanitario Nazionale se sono disponibili due farmaci con lo stesso principio attivo, ma con un prezzo diverso, passa gratuitamente solo quello meno costoso. Se il cittadino sceglie invece quello più costoso, pagherà la differenza.

Dal 2001 sono inoltre gratuiti tutti gli accertamenti (visite specialistiche e analisi) per la prevenzione del tumore al seno e all’intestino (mammografie, colonscopie, pap-test).

Tipologie di esenzione

È possibile ottenere l’esenzione totale o parziale per varie cause o data l’appartenenza a particolari categorie di cittadini. Vendiamone in sintesi la distinzione.

Esenzione per donne in gravidanza e in fase preconcezionale
Alcune prestazioni diagnostiche e strumentali per la tutela della maternità (quindi sia nel corso della gravidanza che in fase preconcezionale) sono esenti dalla partecipazione alla spesa. Le prestazioni sono elencate da Ministero della Sanità (da ultimo nel decreto 10 settembre 1998).

Esenzione per reddito
Entro determinati limiti di reddito familiare è possibile ottenere esenzioni alla partecipazione alla spesa sanitaria.

Esenzione per invalidità
Per gli invalidi di guerra, gli invalidi civili, del lavoro, per servizio, in forma diversa a seconda della percentuale di invalidità o della categoria sono previste forme di esenzione totale o parziale dal pagamento dei ticket farmaceutici o per prestazioni diagnostiche o di laboratorio.

Esenzione per patologia
Alcune patologie danno il diritto all’esenzione dal pagamento del ticket. Questa esenzione tuttavia è concessa solo per le analisi, gli accertamenti diagnostici e i farmaci strettamente correlati alla patologia da cui è affetto il cittadino.
Il Ministero della Sanità ha fissato con successivi regolamenti l’elenco delle patologie (cronico-degenerative, malattie rare ecc.) e delle prestazioni correlate esenti.
Il Decreto 18 maggio 2001, n. 279 ha elencato le patologie rare che danno diritto all’esenzione totale sugli accertamenti necessari alla loro diagnosi e monitoraggio.

Esenzione totale

Spetta a:

  • invalidi civili al 100%
  • ciechi assoluti (equiparati agli invalidi civili al 100%)
  • grandi invalidi del lavoro
  • invalidi di guerra dalla I alla V categoria
  • invalidi di servizio della I categoria

In questi casi non si pagano:

  • i medicinali di fascia A e B (come gli altri cittadini)
  • la compartecipazione per prestazioni diagnostiche, specialistiche e di laboratorio

Si pagano invece per intero i medicinali della fascia C

Esenzione totale (altre categorie)
Spetta a:

  • adulti al di sopra dei 65 anni con reddito familiare sino a 70 milioni di lire
  • bambini al di sotto dei 6 anni con reddito familiare sino a 70 milioni di lire
  • invalidi civili con un grado di invalidità superiore a 2/3
  • invalidi del lavoro con un grado di invalidità superiore a 2/3
  • invalidi di servizio dalla II alla V categoria
  • ciechi parziali e sordomuti
  • persone affette da neoplasie maligne
  • persone in attesa di trapianto d’organo
  • pensionati sociali e titolari di pensioni al minimo di età superiore a 60 anni se appartenenti a nucleo familiare con reddito complessivo (riferito all’anno precedente) inferiore ai 16 milioni, incrementato a 22 milioni in presenza del coniuge e in ragione di un ulteriore milione per ogni figlio a carico
  • disoccupati a prescindere dall’età se il reddito rientra nei limiti previsti per i titolari di pensioni al minimo.

Queste categorie non pagano i medicinali di classe A e B né la partecipazione alla spesa per le prestazioni diagnostiche, specialistiche e di laboratorio.

Pagano invece per intero per intero i medicinali in classe C.

Esenzione parziale
Viene riconosciuta alle persone affette da particolari patologie previste inizialmente dal Decreto 1° febbraio 1991, e poi elencate dal Decreto ministeriale 28 maggio 1999, n. 329 (modificato dal Decreto 21 maggio 2001, n. 296) e infine dal Decreto 18 maggio 2001, n. 279 (sulle malattie rare).
Per ogni patologia sono previste specifiche esenzioni relativi però solo alle prestazioni diagnostiche e di laboratorio correlate alla patologia.

Queste categorie pagano quindi per intero i farmaci in classe C e la partecipazione alla spesa per le prestazioni diagnostiche e di laboratorio non correlate alla patologia.

Inoltre le persone affette dalle patologie rare elencate nel decreto Decreto 18 maggio 2001, n. 279 hanno diritto all’esenzione sulle prestazioni diagnostiche legate alla diagnosi e al monitoraggio della patologia da cui sono affette.

Malattie rare: inquadramento e agevolazioni

Malattie rare: inquadramento e agevolazioni

Nel maggio 2001 il Ministero della Sanità ha emanato due decreti che modificano il sistema di compartecipazione alla spesa sanitaria da parte delle persone affette da particolari patologie. Per comprendere le novità dobbiamo per fare un “salto indietro”.

Nel 1998 fu approvato un provvedimento (Decreto legislativo 29 aprile 1998, n. 124) che aveva come obiettivo la ridefinizione dell’intero sistema di partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie e del regime delle esenzioni. Sarebbe stato introdotto il cosiddetto sanitometro, una specie di redditometro applicato alle prestazioni sanitarie agevolate anziché a quelle sociali. Come il redditometro, anche il sanitometro avrebbe tenuto conto della composizione del nucleo familiare e di altre condizioni sociali o di malattie. Dopo una sperimentazione diversificata, il sanitometro non è entrato in vigore.

Altre parti di quel decreto, tuttavia, sono entrate invece in applicate e sono quelle che prevedevano l’emanazione da parte del Ministero della Sanità di regolamenti che individuassero le condizioni di malattia cronica o invalidante e le condizioni di malattia rara.

Nel 1999 il Ministero della sanità ha indicato (Decreto 329 del 28 maggio 1999) l’elenco delle patologie croniche e invalidanti che danno diritto all’esenzione del ticket. Le patologie, o meglio le condizioni, sono 55 e per ognuna vengono indicate le prestazioni sanitarie, diagnostiche o di laboratorio che essendo correlate alla patologia, hanno diritto all’esenzione dal pagamento del ticket.
Il 21 maggio 2001, con il Decreto 296, il Ministero della Sanità ha aggiornato l’elenco delle malattie croniche e invalidanti e delle relative prestazioni.
La maggioranza delle ASL stanno adeguando, o hanno già provveduto a modificare i nuovi attestati di esenzione.

Il “regolamento di istituzione della rete nazionale delle malattie rare e di esenzione dalla partecipazione al costo delle relative prestazioni sanitarie” è stato invece approvato dal Decreto ministeriale n. 279 del 18 maggio 2001 (supplemento ordinario n. 180 alla GU n.160 del 12 luglio 2001).
Il Decreto istituisce a livello nazionale una rete finalizzata alla prevenzione, diagnosi e terapia delle malattie rare.
La rete è costituita dai presidi accreditati, che sono individuati tra quelli in possesso di documentata esperienza in attività o terapeutica specifica per le malattie o per i gruppi di malattie rare, nonché di idonea dotazione di strutture di supporto e di servizi complementari, ivi inclusi, per le malattie che lo richiedono, per l’emergenza e per la diagnostica biochimica e genetico-molecolare.
Tra questi presidi vengono individuati i centri di riferimento interregionali che svolgono funzione di sorveglianza, gestiscono l’attività di supporto e informazione ai cittadini, ai medici del Servizio Sanitario Nazionale, alle associazioni dei malati e dei loro familiari anche con momenti di formazione.
Presso l’Istituto Superiore della Sanità viene istituito il Registro nazionale delle malattie rare con compiti di programmazione, sorveglianza, archiviazione e analisi dei dati.

L’allegato al Decreto 279 propone un elenco di 47 gruppi patologie per un totale di 284 malattie rare. Ad ognuna di queste viene attribuito un codice univoco e indicato l’eventuale sinonimo con cui più frequentemente viene denominata la patologia (es. la malattia di Charcot Marie Tooth ha per sinonimo l’atrofia muscolare peroneale). Nell’elenco sono incluse anche le distrofie muscolari.

Ma quali sono le agevolazioni riconosciute alle persone affette da queste patologie? L’assistito, al quale venga formulato, da parte di uno specialista del Servizio Sanitario Nazionale, un sospetto diagnostico di malattia rara viene indirizzato dallo stesso medico presso uno dei presidi della rete in grado di garantire la diagnosi della specifica malattia.

Sono esentate dal ticket le prestazioni, erogate dal presidio della rete, finalizzate alla diagnosi, e, in caso di malattia ereditaria, anche gli esami genetici effettuati sui familiari. Gli oneri sono a carico della azienda unità sanitaria dell’assistito.

Inoltre gli assistiti affetti da malattie rare sono esenti dal ticket per le prestazioni sanitarie per il monitoraggio della malattia e per la prevenzione di eventuali aggravamenti.

×Close search
Cerca