ALLEGATO 4C
Criteri di erogazione delle prestazioni odontoiatriche
1. Premessa
L’assistenza odontoiatrica rappresenta il settore in cui il Servizio sanitario
nazionale (SSN) ha
tradizionalmente presentato un impegno limitato malgrado le molteplici
implicazioni di carattere
sanitario e sociale, dal punto di vista dei servizi offerti, dei potenziali
miglioramenti della qualità
della vita e della sostenibilità economica per i singoli e per la collettività.
Questi problemi non costituiscono una peculiarità del SSN, ma sono comuni a
molti sistemi
sanitari, inclusi quelli basati su sistemi di assicurazione sociale; tuttavia la
quantità di prestazioni
erogate nel settore pubblico, vede il SSN tra i più bassi in Europa (0,6 visite
per abitante per anno,
a fronte di 1,8 visite in Belgio, 1,4 in Germania e 2,1 in Olanda).
Ciò comporta un evidente limite al principio fondamentale della globalità delle
garanzie offerte dal
SSN, creando disuguaglianze nell’accesso all’assistenza odontoiatrica in
relazione al reddito,
considerati gli alti costi delle prestazioni offerte in regime privato e la
scarsità di prestazioni
odontoiatriche previste tra i benefici di assicurazioni volontarie.
La normativa nazionale in materia è costituita principalmente dal d.lgs. n.
502/1992 e succ.mod.
che definisce i criteri per la determinazione dei livelli essenziali di
assistenza (LEA) e disciplina il
funzionamento dei Fondi integrativi del SSN, e dal dpcm 29/11/2001 “Definizione
dei livelli
essenziali di assistenza”.
Tali disposizioni nazionali prevedono che l’assistenza odontoiatrica a carico
del SSN sia limitata a:
1.
programmi di tutela della salute odontoiatrica nell’età evolutiva:
2.
assistenza odontoiatrica e protesica a determinate categorie di soggetti in
condizioni di
particolare vulnerabilità.
2.
Programmi di tutela della salute odontoiatrica in età evolutiva (0-14 anni)
Premesso che la prevenzione attiva anche in tema di salute odontoiatrica ricade
nella assistenza
sanitaria collettiva, la prevenzione in campo odontoiatrico richiede anzitutto
specifici programmi a
favore della popolazione in età evolutiva.
La disamina della letteratura e degli interventi già posti in essere a livello
regionale, fanno ritenere
efficace prevedere per i soggetti interessati (0-14 anni) l’attivazione di
programmi che prevedano:
•
il monitoraggio della carie e delle malocclusioni
•
il trattamento della patologia cariosa
•
la correzione delle patologie ortognatodontiche a maggior rischio (grado 5°
dell’indice
IOTN).
Detti interventi, soprattutto tramite l’offerta attiva da parte del SSN,
dovranno consentire di
giungere alla diagnosi precoce delle patologie, con particolare attenzione ai
bambini provenienti da
contesti socio-economici problematici, segnalati come soggetti che presentano
maggiori problemi
di accesso alle cure necessarie (vedi di seguito vulnerabilità sociale).
•
Destinatari:
tutti i cittadini in età evolutiva (0-14 anni);
•
Prestazioni:
1.
VISITA ODONTOIATRICA: a tutti i soggetti in età evolutiva, senza limitazione di
frequenza (nella visita sono comprese la radiografia endorale e l’eventuale
rimozione di
corpo estraneo)
2.
ALTRE PRESTAZIONI: riguardanti:
•
Estrazioni, chirurgia parodontale, chirurgia orale ricostruttiva, ablazione del
tartaro, ecc.
3.
Assistenza odontoiatrica e protesica a determinate categorie di soggetti in
condizioni di
particolare vulnerabilità.
Considerato che il DPCM del 29 novembre 2001 fa generico riferimento a
“condizioni di
vulnerabilità”, occorre individuare non solo le condizioni cliniche per le quali
è necessario effettuare
le cure odontoiatriche, ma anche le condizioni socio-economiche che di fatto
impediscono
l’accesso alle cure odontoiatriche nelle strutture private.
Possono pertanto essere individuate due distinte tipologie di vulnerabilità :
1.
vulnerabilità sanitaria: condizioni di tipo sanitario che rendono indispensabili
o necessarie le
cure odontoiatriche;
2.
vulnerabilità sociale: condizioni di svantaggio sociale ed economico correlate
di norma al
basso reddito e/o a condizioni di marginalità e/o esclusione sociale che
impediscono l’accesso
alle cure odontoiatriche a pagamento per gli elevati costi presenti nelle
strutture private.
LA VULNERABILITA’ SANITARIA
Ai fini che qui interessano, per definire le condizioni di vulnerabilità
sanitaria, vale a dire le malattie
o le condizioni per le quali sono necessarie cure odontoiatriche, possono essere
adottati due
differenti criteri:
•
il primo criterio (criterio “ascendente”) prende in considerazione le malattie e
le condizioni alle
quali sono frequentemente o sempre associate complicanze di natura odontoiatrica
(ad
esempio: labiopalatoschisi e altre malformazioni congenite, alcune malattie
rare,
tossicodipendenza, ecc.)
•
il secondo criterio (criterio “discendente”) prende in considerazione le
malattie e le condizioni
nelle quali le condizioni di salute potrebbero risultare aggravate o
pregiudicate da patologie
odontoiatriche concomitanti.
Le discipline regionali intervenute su questa materia associano, in genere,
entrambi i criteri,
identificando platee più o meno ampie di destinatari.
Ciò premesso, la vulnerabilità sanitaria deve essere riconosciuta almeno ai
cittadini affetti da gravi
patologie, le cui condizioni di salute possano essere gravemente pregiudicate da
una patologia
odontoiatrica concomitante (criterio “discendente”), al punto che il mancato
accesso alle cure
odontoiatriche possa mettere a repentaglio la prognosi “quoad vitam” del
soggetto.
I soggetti affetti da altre patologie o condizioni alle quali sono
frequentemente o sempre associate
complicanze di natura odontoiatrica (criterio “discendente”), potranno accedere
alle cure
odontoiatriche solo se la condizione patologica stessa risulta associata ad una
concomitante
condizione di vulnerabilità sociale. (vulnerabilità sociale; vedi)
•
Destinatari:
In tale ottica, sono individuate le seguenti sei condizioni:
1. pazienti in attesa di trapianto e post- trapianto (escluso trapianto di
cornea)
2. pazienti con stati di immunodeficienza grave
3. pazienti con cardiopatie congenite cianogene
4. patologie oncoematologiche infantili
5. pazienti in trattamento radioterapico per neoplasie del distretto cefalico
6. emofilia grave
Occorrerà comunque definire in dettaglio, per ciascuna patologia, le
caratteristiche e gli attributi
che identificano la patologia stessa ed il periodo di concessione del beneficio
(es. durata
dell’assistenza post-trapianto).
Inoltre, occorrerà definire in modo puntuale le modalità ed i percorsi
attraverso i quali tali soggetti
possano essere individuati.
•
Prestazioni:
Date le premesse e la gravità delle patologie stesse, ai soggetti così definiti
in condizioni di
vulnerabilità sanitaria, devono essere garantite tutte le prestazioni
odontoiatriche previste dal piano
sanitario individuale ed incluse nel nomenclatore generale, con l’eccezione dei
manufatti protesici
e degli interventi di tipo estetico.
LA VULNERABILITA’ SOCIALE
Può essere definita come quella condizione di svantaggio sociale ed economico,
correlata di
norma a condizioni di marginalità e/o esclusione sociale, che impedisce di fatto
l’accesso alle cure
odontoiatriche oltre che per una scarsa sensibilità ai problemi di prevenzione e
cura dei propri
denti, anche e soprattutto per gli elevati costi da sostenere presso le
strutture odontoiatriche
private.
L’elevato costo delle cure presso i privati, unica alternativa oggi per la
grande maggioranza della
popolazione, è motivo di ridotto accesso alle cure stesse anche per le famiglie
a reddito medio basso;
ciò, di fatto, limita l’accesso alle cure odontoiatriche di ampie fasce di
popolazione o impone
elevati sacrifici economici qualora siano indispensabili determinati interventi.
Pertanto, tra le condizioni di vulnerabilità sociale si possono individuare tre
distinte situazioni nelle
quali l’accesso alle cure è ostacolato o impedito:
a) situazioni di esclusione sociale (indigenza)
b) situazioni di povertà
c) situazioni di reddito medio - basso
•
Destinatari:
Nella situazione attuale è demandata alle Regioni ed alle Province autonome la
scelta degli
strumenti atti a valutare la condizione socio-economica (ad esempio indicatore
ISEE o altri) e dei
criteri per selezionare le fasce di popolazione in condizione di vulnerabilità
sociale da individuare
come destinatarie delle specifiche prestazioni odontoiatriche indicate nel
nomenclatore.
Analogamente, può essere demandata alle Regioni l’adozione di criteri più
articolati (ad esempio,
la previsione di determinate condizioni socioeconomiche per i soggetti affetti
da patologie –
croniche o rare - non incluse tra quelle che determinano la “vulnerabilità
sanitaria”, ovvero per altre
categorie socialmente protette), in considerazione delle specifiche
caratteristiche demografiche e
socio-economiche della popolazione interessata e delle risorse da destinare a
questo settore.
L’indicatore socio-economico potrebbe essere utilizzato, inoltre, per
identificare “clusters” di
soggetti in condizioni di vulnerabilità sociale e socio-sanitaria cui garantire
alcune prestazioni
gratuite ed altre erogabili con una compartecipazione crescente in funzione del
reddito.
•
Prestazioni:
Stanti le considerazioni precedentemente esposte circa l’impiego di risorse e la
platea dei
destinatari, a tutti i soggetti riconosciuti in condizioni di vulnerabilità
sociale devono essere
garantite:
1. visita odontoiatrica
2. estrazioni dentarie
3.
otturazioni e terapie canalari
4.
applicazione di protesi rimovibili (escluso il manufatto protesico)
5.
applicazione di apparecchi ortodontici ai soggetti 0-14 anni con indice IOTN = 5
(escluso il costo del manufatto)
6.
apicificazione ai soggetti 0-14 anni
POPOLAZIONE GENERALE
Infine, a tutti i cittadini, inclusi quelli che non rientrano nella categorie di
protezione indicate (tutela
età evolutiva e condizioni di vulnerabilità), devono essere comunque garantite
le seguenti
prestazioni:
1.
VISITA ODONTOIATRICA: al fine della diagnosi precoce di patologie neoplastiche
del cavo
orale
2.
TRATTAMENTO IMMEDIATO DELLE URGENZE ODONTOSTOMATOLOGICHE:
trattamento delle infezioni acute, emorragie, dolore acuto, compreso pulpotomia,
molaggio
di irregolarità smalto-dentinali conseguente a frattura. (con accesso diretto)